胸腔积液课件.pptVIP

*渗出液明确病因明确病因未明确病因胸腔检查反复抽液漏出液第一步：确定有无胸腔积液六、胸腔积液鉴别诊断步骤第二步分析积液性质第三步寻找病因第一步：有和无第二步：渗和漏第三步：病因第一步：确定有无胸水胸腔积液胸膜增厚肺不张气胸胸廓患侧饱满患侧塌陷患侧平坦患侧饱满呼吸动度患侧减弱患侧减弱患侧减弱减弱或消失气管位置健侧移位患侧移位患侧移位健侧移位语音震颤减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失叩诊音响实音浊音浊音鼓音呼吸音减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失啰音无无无无语音共振减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失少量积液：表现为肋膈角变钝中量积液：外高内低的弧形积液影，液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量大量积液：外高内低弧形液影超过下肺野范围包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动第一步：确定有无胸水第二步：区别漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固比重：1.018蛋白质含量：30g/LRivalta试验：阴性细胞数：100×106/L机制：毛细血管内静水压↑胸膜毛细血管内胶渗压↓渗出液外观浑浊、颜色深或血性，可自行凝固比重：1.018蛋白质含量：30g/LRivalta试验：阳性细胞数：500×106/L机制：胸膜通透性↑壁层胸膜淋巴引流障碍损伤第二步：区别漏出液和渗出液Light标准胸水/血清蛋白比例0.5胸水/血清LDH比例0.6胸水LDH（血清参考值高限的2/3）（凡符合上述任何1条者可诊断为渗出液）目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99％第三步：寻找胸腔积液的病因胸水实验室检查一般可确定积液性质。漏出液多见于全身疾病渗出液多见于局部病变漏出液循环系统疾病充血性心力衰竭、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎低蛋白血症肾病综合症、肝硬化其他疾病腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应渗出液循环系统疾病肺栓塞、胸导管受阻感染性疾病结核、各类肺部感染、膈下炎症、寄生虫肿瘤损伤结缔组织病第三步：寻找胸腔积液的病因*但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸膜活检，仍有约20％的胸腔积液不能确诊。影像学是早期发现胸腔积液的重要手段病原学和病理学是病因诊断的金标准七、治疗病因治疗胸腔积液往往是胸部或全身疾病的局部表现，对因治疗至关重要。特别是漏出液在纠正病因后可吸收。*一、结核性胸膜炎诊断与治疗临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。发生机制：结核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起结核性胸膜炎。定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生变态反应而发生炎症。结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，胸膜发生炎性反应，但无炎性渗出——干性胸膜炎结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，身体组织对结核菌及其代谢产物处于超敏感反应，胸膜发生炎性反应，同时伴有炎性渗出——结核性渗出性胸膜炎定义解读临床表现症状：结核中毒症状：有发热、乏力、盗汗、消瘦局部症状：气短、咳嗽、胸痛等症状。体征：可有胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等物理检查体征。*结核性渗出性胸膜炎病理过程1.渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，成为渗出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。2.纤维素期（过度期）：胸液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。3.机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节纤维条索急性期壁层胸膜明显充血*诊断标准1、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力等临床症状和胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等物理检查体征。2、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。3、PPD试验呈强阳性反应。4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现