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优化休克的液体治疗

湿vs干vs个体化

1

PART

背景

休克的理解

分类

液体复苏

最常表现

危及生命的

急性循环衰竭状态.

低容量性休克

分布性休克

心源性休克

梗阻性休克

传统上，大剂量液体复苏：基石

积极的液体复苏：死亡率增加相关

更加保守、符合生理的液体复苏策略

“湿或干”OR“恰好适量的液体”

低血压！

任何持续性低血压均应诊断为休克

MAP65mmHg可导致器官功能障碍

定义

休克的分类

评估液体复苏的作用：十大原则

对患者进行补液试验的唯一理由是增加患者的每搏输出量。这个概念被称为容量反应性，即500毫升液体快速输注后每搏输出量指数（SVI）增加超过10％

对不同患者群体，只有约50％的血流动力学不稳定患者具有容量反应性。这意味着约50％的血流动力学不稳定的患者不会从液体快速输注中获益，而且液体快速输注可能有害

通过评估对被动抬腿机动动作（PLR）或补液试验来确定休克患者的容量反应性

SVI（或心输出量）应动态和实时监测：SVI的最大变化发生在1.2分钟后，且10分钟后回到基线血流动力学状态

静态“前负荷”参数，如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、腔静脉直径等并不可靠，不应用于指导液体管理

晶体液2小时后血管内剩余量不足20%，“复苏”的主要是组织间隙

以SVI和MAP反映的血液动力学益处很短暂，通常持续不到1小时

基于容量反应性的目标导向的液体复苏减少死亡率及机械通气时间，降低急性肾损伤的风险和升压药使用时间

对于肾脏、心脏或呼吸衰竭的重症患者，通过血管外肺水指数（EVLWI）和全心舒张末期容积指数（GEDI）可指导液体复苏

评估液体复苏的作用：十大原则

必须迅速确定休克的主要类型：基于病史+临床检查

床旁超声心动图可以快速测定左心室和右心室功能，以及进行心脏填塞、主要瓣膜病和肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）的检查

任何休克患者的复苏措施必须个体化，应基于休克类型、患者的合并症（和血液动力学储备）以及患者的血液动力学和呼吸状态

补液试验：500ml晶体快速输注，根据临床需求重复进行。

应密切监测患者对液体快速输注的生理反应，只有那些显示出益处的患者才应小心接受更多的液体快速输注

在几乎所有情况下，平衡液（如乳酸林格液）应作为选择的晶体液；包括糖尿病酮症酸中毒、烧伤、创伤、败血症、胰腺炎等患者

2

PART

低血容量性休克的液体治疗

非失血性休克

失血性休克

区别明显

治疗策略迥异

失血性休克

避免大量晶体液复苏：加重创伤性凝血功能障碍并导致出血增加

血液丢失后血管内外和细胞外容量均减少

共识：在输注浓缩红细胞同时应该输注新鲜冷冻血浆（FFP）和血小板

先使用晶体（乳酸林格氏溶液）复苏，然后用血液复苏

在手术、栓塞或内镜控制出血前建议采取“允许性低血压”（MAP50-55mmHg）

目标血红蛋白应为约7g/dl

非失血性休克

晶体（RL或NS）的选择取决于血清钠浓度;

在大多数情况下，乳酸林格液是首选的晶体

血管内外和细胞外容量都有丢失

避免过度复苏和液体过负荷

容量反应性检查价值较低，液体复苏最好以血液动力学参数和临床检查指导

3

PART

梗阻性休克的液体治疗

病因及液体策略

在心脏填塞时，右心室充盈不足和塌陷，心输出量减少。此类患者液体快速输注能增加右心室充盈，从而增加SVI。

大面积肺栓塞时，右心室显著扩大和衰竭，心输出量减少。液体快速输注会进一步加剧右心室扩张（不增加SVI）并且损害左心室充盈。故此类患者应谨慎使用液体。当RV后负荷显著增加时，即使相对小的血容量增加也可能导致RV功能障碍

左心室流出道梗阻（LVOT）患者，容量↓→SV↓→LVOT压差恶化→导致低血压、晕厥和血流动力学崩溃。应采用液体快速输注（按需重复）和输注去氧肾上腺素（增加后负荷并减少LVOT阻塞）。正性肌力药可能加重LVOT，应避免使用。

4

PART

感染性休克的液体治疗

SepsisShock相关概念

尽管普遍认为脓毒症中微循环功能障碍导致组织和细胞缺氧，但没有可靠的证据支持这一观点

01

脓毒症的器官功能障碍是代谢衰竭和无法产生ATP的结果，发生在线粒体水平

02

通过增加氧输送改善器官功能的传统方法可能是错误而有害的。

03

严重脓毒症和感染性休克并不是液体消耗状态；患者没有丢失液体，只是被重新分配（血管扩张性休克）

04

感染性休克患者的管理

确定患者是否存在分布性（暖）休克或“冷”休克

暖休克：去甲肾上腺素是首选升压药，

冷休克：多巴酚丁胺/米力农和低剂量去甲肾上腺素更为理想

血管扩张性休克患者存在严重的静脉扩张，将导致非张力静脉容量显著增加，进而导致静脉回流和每搏输出量减少。

低血压是动脉张力降低和动脉血管扩展共同作用的结果。

脓毒症本身不是液体消耗，而是重新分布。大量的液体复苏可