床边护理查房流程.docx

床边护理查房流程

查房前预备 1.病人预备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，

办公室在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进

办公室

责任护士

行。

护理人员自身预备

环境预备 光线适宜、安静

物品预备： ①查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、皮尺、叩诊锤、钝头竹签、病历、记录纸、笔、护理量表等

主查者讲明查房目的 ②其它：依据各专科特点预备

责任护士汇报病史

病房床边护理评估

病房

病人的床号、姓名、年龄、诊断、病症、主要治疗、阳性体征、试验室检查、既往史、实行的护理措施等。

要求：结合病情、个案特征，表达动态过程。

观看：意识状态、养分状态、皮肤、粘膜、四肢活动〔步态、体位〕、病人心理状态等

交谈：四史现病史、既往史、过敏史、家族史

五方面饮食、休息与睡眠、排泄、自理状况与保健措施、嗜好

心理社会：精神状态、对疾病的生疏、心理状态、性格与交往力量、家庭关系、经济状况

体检：一般体检、专科体检〔视、触、叩、听〕

阅读：病历、其它记录、文献

注：责任护士对已把握的患者信息酌情评估，在总结时汇报

〔通过交接班、巡察、查阅病历、随医生查房等取得的〕。

办公室疾病宣教，安康指导，感谢患者协作对评估所猎取的信息进展总结汇报

办公室

提消灭存和潜在的护理问题以及将要实行的护理措施责任组长补充修正，提出指导性意见

护士长点评、争论、分析与总结，并表达疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进展前瞻性指导

口腔疾病床边护理查房流程

办公室：

查房前预备：病人预备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进展。

护理人员自身预备

环境预备光线适宜、安静

物品预备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布

主查者讲明查房目的

责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、病症、主要治疗、阳性体征、试验室检查、既往史、实行的护理措施等。

要求：结合病情、个案特征，表达动态过程。

病房：

床边护理评估：观看意识状态、养分状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理状况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的生疏、心理状态、性格与交往力量、家庭关系、经济状况。

一、安康史

1、了解病人此次患病的经受，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。

2、了解病人过去的安康状况，有无高血压、血液病、养分不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。

二、身体状况

身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位构造和功能的特别表现，包括主观病症和客观体征，同时也要重视全身安康状况的评估。

〔一〕耳

1、耳部常见的临床病症

〔1〕耳廓外形特别〔2〕耳痛：〔3〕耳漏〔4〕耳聋〔5〕耳鸣〔6〕眩晕

2、耳部常见的体征：〔1〕鼓膜充血〔2〕鼓膜穿孔〔3〕鼓室积液

〔二〕鼻

1、鼻部常见的病症：〔1〕鼻塞〔2〕鼻漏〔3〕鼻出血〔4〕嗅觉障碍

2、鼻部常见体征：〔1〕鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。〔2〕鼻粘膜枯燥、鼻甲缩小。〔3〕鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。

〔三〕咽

1、咽部常见的病症〔1〕咽痛〔2〕咽部感觉特别〔3〕吞咽困难〔功能障碍性、梗阻性、麻痹性〕〔4〕打鼾

2、咽部常见体征〔1〕咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生〔2〕腭扁桃体肥大〔3〕腺样体肿大〔4〕鼻咽部隆起或生物

〔四〕喉

喉部常见的病症和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣

〔五〕口腔

1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，

发育状况、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。

2、颌面部皮肤有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。

3、牙齿有无排列不齐，有无错位、移位，留意观看牙齿的色泽、外形及数目，有无特别咬合关系，有无牙齿发育不良等。

4、下颌的运动状况前伸、侧方运动是否受限，开口度和开口形是否正常，以及在开闭口运动时是否消灭关节弹响、绞锁等特别现象。

5、牙龈黏膜牙龈组织的色、形、质的转变，是否有色素冷静，有无瘘管存在，牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。

6、口唇口唇检查应留意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀，还应留意有无疱疹、皲裂，口角有无红肿糜烂，有无增生物、色素冷静、斑块、白斑，有无巨口症、小口症或唇裂等。

7、舌观看舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色；检查舌运动状况，观看有无运动障碍和伸舌偏斜。

8、腭腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。观看是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死，是否有畸形和缺损