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第十二章妊娠晚期出血
;PlacentalAbruption;教学要求:;病例;妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥(placentalabruption)
发病率:国外1%-2%
国内0.46%-2.1%;;病理:底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。;外出血—显性剥离(revealedabruption)
若底蜕膜出血量少,出血很快停止,多无明显的临床症状,仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血,形成胎盘后血肿,胎盘剥离面随之扩大,血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,称为显性剥离或外出血。;;;胎盘早剥;根据病情的严重程度,Sher将胎盘早剥分为3度
Ⅰ度:
剥离面积小,轻微腹痛,贫血不明显
子宫软,大小与妊娠周数相符
胎位清,胎心好
胎盘母面凝血块及压迹
;Ⅱ度:
剥离面1/3左右,突发的持续腹痛,疼痛程度与胎
盘后积血成正比
贫血程度与阴道流血不符
宫底升高,胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇
胎位可扪及,胎儿存活
;;1.病史:重度子痫前期、高血压、外伤史
2.临床症状、体征
3.辅助检查:B超见胎盘后方液性暗区,有一定局限
4.化验检查:血常规、凝血功能、肾功、重型查
DIC筛选试验及纤溶确诊试验
;轻型与前置胎盘鉴别:结合病史,通过B超检查及分娩后检查胎盘,一般不难鉴别。
重型与先兆子宫破裂鉴别
重型胎盘早剥:起病急,剧烈腹痛,胎心变化,内出血休克等表现可与先兆子宫破裂混淆,但常有妊娠期高血压疾病史或外伤史,子宫呈板状硬,无病理缩复环,胎位不清B超检查常有胎盘后血肿。
先兆子宫破裂:产程长,有梗阻性难产因素,病理缩复环,下腹部压痛,胎心异常和血尿。;1.弥散性血管内凝血(DIC)胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因,伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为出血,一旦发生DIC,病死率高,应积极预防。
2.产后出血胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时,影响子宫肌层收缩导致产后出血,经治疗多可好转。若并发DIC,产后出血???可能性更大且难以纠正,大量出血导致休克,多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。
3.急性肾功能衰竭主要原因是大量出血使肾灌注严重受损,导致肾皮质或肾小管缺血坏死,出血急性肾功能衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。
4.羊水栓塞胎盘早剥时,羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环,羊水中有形成分形成栓子,栓塞肺血管导致羊水栓塞。;对母儿影响;胎盘早剥处理不及时,严重危及母儿生命,应及时诊断,积极治疗。
1.纠正休克
开放静脉通道,迅速补充血容量,改善血液循环,休克抢救成功与否,取决于补液量和补液速度。
输鲜血,使血细胞比容提高到0.30,尿量30ml/h
2.及时终止妊娠
胎儿娩出前,胎盘早剥有可能继续加重。一旦确诊重型胎盘早剥,必须及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况,产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式
;治疗;
剖宫产
Ⅱ度胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;
Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;
Ⅲ度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;
破膜后产程无进展者,均应及时行剖宫产术。
剖宫产取出胎儿及胎盘后,立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现子宫胎盘卒中,配以按摩子宫和热湿盐水沙垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血,可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。
。;
3.并发症处理
(1)凝血功能障碍:
必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正
补充凝血因子:及时、足量输入新鲜血级血小板,是补充血容量和凝血因子的有效措施。及血浆,同时输纤维蛋白原更佳,每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,补充4g可使患者学就爱那个纤维蛋白原浓度提高1g/L。
肝素:DIC高凝阶段主张及早用
抗纤溶药:肝素化和补充凝血因子基础上应用
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3.并发症处理
(2)肾
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