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消毒药械及一次性医疗用品使用管理持续改进效果评价
项目背景
医院大量使用一次性医疗用品,尤其是一次性的注射器、输液器、手套等,在临床医疗工作中得到普遍使用。为了保证医疗安全,防止发生交叉感染,增加无菌有效期,避免大量人力物力的浪费。
为了加强对消毒药械及一次性医疗用品使用进行管理,避免不合格产品流入医院,使用后造成医源性感染。院感办于4月10日对全院消毒药械及一次性使用的医疗用品进行督查,存在的问题有:1.欠缺部分相关制度职责,部分工作人员对消毒药液一次性耗材的管理制度知晓情况有所欠缺。2.索证、验证制度执行不严,医院建立了一次性医疗用品进货索证、验证制度,但检查中发现医院对索证验证制度执行不严。3.认识不足,忽视质量验收与把关。4.一次性器具的贮存管理不到位,一次性医疗器具,系一次性使用无菌物品,应按无菌物品进行管理。5.外购的一次性使用无菌用品未去掉外包装,直接放入无菌物品存放间6、室内空气未应定期消毒,无严格的管理要求。
7.检查中供应室无菌物品间空间太小,每次存放的无菌物品量不大,一次性无菌用品常与其它物资混放,难以按要求进行管理。
二、针对上述问题,医院感染管理委员会成立“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理QC小组继续开展活动,进行调查分析,完善“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理制度,加强培训、督导和考核,确保“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理落到实处。QC小组成员如下:
组长:分管业务副院长
副组长:感染科主任
成员:**医务科科长×临床科主任、××护理部主任、××检验科主任、×消毒供应室主任**药房主任
三、PDCA过程
制定时间表2024年4月12日召开QC小组会议,4月13日进行现场调研,拟定改进计划,并利用甘特图绘制计划表,如下:
4月13日
4月14日-20日
5月
6月
7月
8月
9月
现场调研
对各科室消毒器械及一次性医疗用品管理反复论证和修改
制定新的消毒器械及一次性医疗用品管理制度,院科两级实施
效果检查
现状调查存在问题:1.制度不完善2.索证、验证制度执行不,工作人员意识不强3、科室监管不到位、制度不完善4.供应室无菌观念较差,部分工作人员不知道工作如何开展。5、供应室无菌物品间空间不足
(三)目标设定
1.根据现状调查,经QC小组讨论决定,根据“创优质服务医院评审实施细则”要求,由医院感染管理委员会牵头进一步修改完善医院“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理制度,改善供应室环境条件。
2.修改、完善消毒药械及一次性医疗用品使用制度,索证,规范“消毒药械及一次性医疗用品使用”购进登记。
3.加强培训,提高工作人员对“消毒药械及一次性医疗用品”的意识,按照规范开展相关工作。
4.分类存放,对一次性使用无菌医疗用品应设专人专库管理,室内清洁、干燥、通风良好,温度应控制在约:20°C,湿度控制约60%;物品应存放在离地面25cm,离墙壁5cm的货架上。查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及有效期等,合格后入库分类存放。
(四)原因分析
鱼骨图分析
个人
个人
医院层面
消毒器械及一次性医疗产品使用问题
环境条件
科室管理层面
1、态度不认真,未引起重视
管理不规范
供应室条件较差
4、工作繁忙,遗忘登记
3、责任心不强
2、依从性差
制度不完善,执行不到位
1、环境条件不足
1、质控组未履行职责
2、培训、考核力度不够
2、相关设施不足
3、科室管理松懈
制定整改措施进行整改
加强领导及组织管理,完善制度,不定期督查
加强人员培训。
加强环境设施的改善。
4.医疗用品采购严格按照选择三证齐全,产品标识符合要求的生产厂家的产品。仓库管理员对每批产品要核对卫生许可证批件,检验报告和产品合格证,并根据医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定的要求,查对说明书、标签和包装标识是否准确、清晰、规范;限期使用的产品,应标明有效期限;一次性使用产品应注明“一次性使用”字样或者符号;已灭菌产品应注明灭菌方式,注明“已灭菌”字样或者标记,并注明灭菌包装损坏后的处理方法。
5.分类存放,对一次性使用无菌医疗用品应设专人专库管理,室内清洁、干燥、通风良好,温度应控制在约:20°C,湿度控制约60%;物品应存放在离地面25cm,离墙壁5cm的货架上。查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及有效期等,合格后入库分类存放。
6.登记工作,对一次性灭菌医疗用品的进货数量、发放数量、使用科室领用数量及时上报医院感染办公室,监督其及时回收医疗废物,统一集中毁形或焚烧,防止一次性医疗用品的二次污染。
(六)效果检查
实施措施后,感染管理委员会每月对“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理进行检查,各科室按照要求使用并
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