一例大面积脑梗死合并房颤继发恶性脑水肿和出血转化患者的护理查房.pptx

一例大面积脑梗死合并房颤继发恶性脑水肿和出血转化患者的护理查房山西白求恩医院神经内科武丽丽刘婉晶

目录总结护理程序的应用难点相关知识重点病史汇报3214

01病史汇报

姓名性别年龄床号入院时间入院方式杨xx女66岁观62023年10月27日急诊平车病史汇报2023年10月22日2023年10月24日2023年10月25日上午十点半患者出现右侧肢体抽搐，伴意识障碍，呼之不应，给予镇静等对症治疗后抽搐症状缓解，仍昏迷状态。患者于10月22日凌晨1时睡觉中拍打示意家属，家属发现患者不能言语，未注意有无肢体活动障碍，给予“速效救心丸”6粒后，患者出现昏迷，呼之不应，伴头部抖动，持续约2-3分钟后缓解；拨打120转运至中铁十七局医院，途中出现呕吐，呕吐物为大量胃内容物，入中铁十七局医院后完善头CT未见明显高密度或低密度影，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，抗血小板聚集、调脂稳斑、脑保护等对症支持治疗，后意识清楚，不言语，沟通可理解配合，复查头CT提示左侧枕叶、左侧小脑半球及左侧丘脑大面积脑梗塞复查头颅CT提示梗塞面积较前扩大，为求进一步治疗就诊于我院急诊，我科查看后以“脑梗死（急性期）”收住入院。主因“突发言语不能伴意识障碍6天余”经急诊入院。

查体入院查体：体温：38.0℃，脉搏：72次/分，呼吸：气管插管、呼吸机辅助呼吸，模式为STMV，血压：122/77mmHg，神志嗜睡，失语，查体不配合。高级神经功能受限。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，双眼各向运动不配合，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，四肢痛刺激可动，四肢肌张力减弱，四肢腱反射（+），左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+），双侧痛觉不合作，双侧指鼻试验、跟膝胫试验未查，脑膜刺激征（-）。NIHSS评分：18分。既往史1.心力衰竭2.房颤3.胸腔积液4.高血压病史病史汇报

辅助检查胸部CT：双肺背侧坠积性肺炎，双侧胸腔积液。头颅CT（2023年10月23日）：左侧颞枕叶、左侧小脑半球及左侧丘脑大面积脑梗塞。头颅CT（2023年10月24日）：1.考虑右基底节区大面积脑梗塞出现；2.左侧颞枕叶及左侧小脑半球病灶内略高密度影。初步诊断1.脑梗死（急性期左侧颞枕叶、小脑半球及丘脑，右侧基底节区）2.心房纤颤3.肺部感染（双侧）4.胸腔积液（双侧）5.高血压3级（很高危）6.心力衰竭7.肌间静脉血栓形成（小腿）病史汇报

甘露醇注射液25g静脉点滴，Q12h2023年11月2日在手术室行气管切开术2023年11月1日夜间患者出现喷射性呕吐为大量胃内容物，给予胃复安静脉推注。患者意识转为浅昏迷2023年11月5日患者嗜睡，体温高38℃，留置胃管尿管，气管插管，呼吸机辅助呼吸重症监护+特级护理+脑梗死护理常规肠内营养治疗，鼻饲饮食；冰毯物理降温（体温＞38.5℃时）；阿司匹林肠溶片0.1g鼻饲，1次/日；阿托伐他汀钙20mg鼻饲，就寝时丁苯酞氯化钠25mg静脉点滴,Bid；甘露醇注射液25g静脉点滴，Q8h；哌拉西林钠他唑巴坦4.5g＋0.9%氯化钠注射液100ML静脉点滴,Q8h 入院当日治疗过程病史汇报

复查CT结果为，左侧颈枕叶及小脑半球出血性梗死，伴左侧大脑镰疝；双侧基底节区，左侧丘脑及小脑蚓部多发脑梗死2023年11月13日甘露醇注射液25g静脉点滴，Q4h甘油果糖氯化钠注射液250ML静脉点滴，Q12h2023年11月7日患者意识转为嗜睡，甘露醇注射液25g静脉点滴，Q6h2023年11月14日复查CT提示脑出血，左侧枕叶，颞叶混杂密度影，考虑梗死后出血转化。患者出血增多，水肿加重，梗死范围扩大，导致脑组织受压，中线结构移位，请神经外科会诊，建议手术治疗。甘露醇注射液25g静脉点滴，Q6h；甘油果糖氯化钠注射液250ML静脉点滴，Q12h2023年11月6日治疗过程病史汇报

异常心电图：心房颤动病史汇报住院期间阳性检查

病史汇报住院期间阳性检查24小时动态心电图显示:心房纤颤，频发室性早搏。心脏超声结果显示：左房、右房扩大；二、三尖瓣关闭不全；肺动脉高压；心包积液。

实验室数据病史汇报

低蛋白血症是指血清总蛋白或血清白蛋白的减少，当血清总蛋白低于60g/L或白蛋白低于35g/L时，称为低蛋白血症。根据血清白蛋白降低的程度，又可将低蛋白血症分为轻度(30～35g/L)、中度(25～30g/L)、重度(25g/L)三个级别。实验室数据病史汇报

实验室数据病史汇报

实验室数据病史汇报

日期(yy-dd)项目问题？出现什么变化？11月6日11月13日影像学检查病史汇报

02相关知识

大面积脑梗死定义、症状及并发症大脑血液循环解剖大面积脑梗死的治疗相关知识结合此病例患者大面积脑梗后出现意识障碍、失语、呼吸机辅助呼