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******镇中心卫生院
医疗安全（不良）事件报告单
病房：填报日期：年月日（在下面项目合适的?内打“√”）
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
一、事件概况
（一）基础信息
1、事件类型
2、事件分级
?特大医疗安全事件?重大?一般?未划分
3、发生地点
?急诊?门诊?病房?监护室?手术室?其他（写明具体地点）：
4、发生日期
年月日时分
5、日期类型
?工作日?周末?节假日?无法确定
6、发生时段
?上午?中午?下午?晚上?下班前半小时
7、涉及科室名称
（二）时间关联起因
1、诊疗问题
?诊断问题?治疗问题?制度执行?其他问题（请注明）：
2、其他
?其他原因（请注明）：
（三）医疗缺陷分类
1、诊断缺陷
?询问病史不全面?体格检查缺陷?实验室检查缺陷
?影像检查缺陷?特殊检查缺陷
?其他检查缺陷（请注明）：
2、治疗缺陷
手术缺陷：?手术前准备不足（或不充分）?手术适应症掌握不严（或错误）
?手术方式选择不当（或错误）?手术中操作（或治疗）不当（或失误）
?手术后治疗、监护不当?其他手术缺陷：
?麻醉缺陷
?其他治疗缺陷（请注明）
3、制度执行缺陷
?告知制度执行缺陷?用血缺陷?会诊制度执行缺陷
?交接班制度执行缺陷?消毒隔离制度缺陷?转院制度执行缺陷
?科室管理脱节?其他问题（请注明）：
4、其他缺陷
请详细写明缺陷类别：
二、事件具体经过和疾病诊断
事件经过描述需包含如下要素：（事件发生的时间、地点，涉及人员，用药情况、手术基本情况、原有疾病，合并症、诊疗过程、患者损害、争议焦点等）。
三、责任人（涉及多人，可将以下信息复制填报）
姓名：性别：年龄：职称：
专业类别：本专业工作年限：在职情况：
姓名：性别：年龄：职称：
专业类别：本专业工作年限：在职情况：
姓名：性别：年龄：职称：
专业类别：本专业工作年限：在职情况：
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