重症医学资质培训课件.pptx

重症醫學資質培訓

重症病人的評價和認識

3第一部分：發現重症病人

病例病史:73歲，男性，左半結腸切除術後3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7?C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:無創通氣，強心，利尿4

5傳統的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用於重症病人！

6早期識別重症病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利於判斷?掩蓋病情?

7不易識別的重症病人年輕病人：耐受性強，症狀體征出現晚免疫抑制病人：炎症反應差創傷病人：出現複合、多發創傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重

8早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發現危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間

第二部分：重症病人的評價

10評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療

11一病史採集第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫護主要表現更多細節資訊主訴既往疾病，手術住院過程藥物和過敏史家族史系統回顧

12二查體第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和迴圈神志按器官系統查體呼吸系統心血管系統腹部及消化道中樞神經肌肉系統內分泌及凝血系統

13Airway氣道病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎症等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有

14Breathing呼吸中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，撚發音等

呼吸急促

涉及呼吸、迴圈、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標

16Circulation迴圈病因：原發：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節律，奇脈等

17三表格記錄第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄

18四化驗檢查第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規，生化胸片心電圖微生物檢查

代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標

20五治療第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協助

病例病史:73歲，男性，左半結腸切除術後3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7?C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:無創通氣，強心，利尿21

總結早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標穩定生命體征的行動應該總在對原發病進行精確診斷之前開始詳細的瞭解病史非常重要注重指標對治療的反應

第三部分：ICU評分系統

24評分系統的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性品質控制，資源分配

25評分系統模型的建立與評價建立方法臨床經驗總結，選擇臨床參數，並給以分值收集各種可能影響預後和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出於病情和預後密切相關的指標評價指標AUROCC0.8CAL擬合優度檢驗

26ICU常用評分系統非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay

27急性生