护理质量管理与持续改进.docxVIP

附件二 护理质量管理与持续改进（80分）

项目 分值 考核内容 检查方法要点

判定结果

（一）、护理管理组织

(1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

10分（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

（3）护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确.(4）护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制

1、按照《护士条例》及广东省的《护理工作管理规范》

《临床护理技术规范》的要求检查医院的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的实施情况

2、查护理管理体制是否健全：护理部—科护长—病区护长负责制．

3、检查目标管理责任制：有护理管理系统的组织运行

图和管理配置表；管理系统、部门功能、职责明确；有工作规划和具体的实施计划及实施评价过程

4、查阅有关资料:护理质量管理委员会、护理工作管理的制度、质量控制监督机制等。

考核内容1项不达到要求扣0.5分

（二)护理人力资源

10分

（1）有明确的护士的管理规定,有护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求同工同酬。（3)对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保护理的质量与患者安全，病房护士与床

抽查护士执业注册证及有关教育、培训和工作经历资料等，了解护士与床位比例情况。对各级各类护士有无建

考核内容1项不达到要

管理 位比至少达到0。4:1，重症监护室护士与床位比达到2。5－3：立护理层级管理制度，是否同工同酬.查阅培训计划等

求扣0。5分

1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。(4)有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

有关资料。

(三）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

10分

有基础护理、专科护理质量评价标准。并建立可追溯的机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求．

(1）体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

(2）基础护理与等级护理的措施到位.

（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

检查护理质量管理委员会会议记录、护理质量标准效果评价、持续改进的实施方案和结果评价(基础护理、专科护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案）护理环节的管理,应急预案与处理程序。检查10份病历按

《广东省病历书写规范）》《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》对护理文件书写的质量评价、查护理环节的管理（如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、ICU等）.及应急预案与处理程序的有关资料

现场检查及查阅相关资料，检查临床护理工作,护理措

考核内容1项不达到要求扣0.5分

考核内容1项不达到要

(四）临床护理管理10分 （4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制

度与程序。

（5)提供适宜的康复和健康指导。(6）各种医技检查的护理措施到位.

（7)密切观察患者病情变化，根据要求正确记录

施到位情况。

求扣0.5分

（五）危重症患者的护理管理

（1）对危重患者有护理常规，措施具体,记录规范完整.

（2)护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

10分 （3）保证监护仪的有效使用。

（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性.

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

按《护理工作管理规范》《医院感染管理办法》《临床护理技术规范》要求,查阅重危病人护理管理的有关资料及检查5个病人的护理效果。

考核内容1项不达到要求扣0.5分

（六)有护理差错报告和管理制度

10分

（1)建立与实施护理差错报告和管理制度。(2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、

查阅有关记录和资料：护理安全报告管理制度?护理安

考核内容1项不达到要求扣0。5分

压疮等。

（3）能够应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

全隐患的防范预案及检查制度,存在问题的改进措施?护士职业暴露防护措施,应急预案及护士安全管理知识

的培训制度等。

按《医院感染管理办法》《医疗废物处理条例》要求，

（1）手术室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求. 现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否