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医院病理科全程质量管理与改进方案

一、送检标本质量管理

病理检查申请单是临床科室向病理科送达的会诊单，是病理医师

作出病理诊断必备的临床文字参考资料，是具有法律性意义的文书档

案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病

理科登记人员按下列要求检查送检标本及申请单是否符合要求，进行

第一次核实。凡有下列情况之一者，应及时责其更正或退回，并记录

该问题，按要求定期将记录呈报医务科。

（一）标本应放入容器内、固定。

（二）不允许主要病灶被事先挖取或一（份）个标本被分送两个

单位。

（三）容器中无杂物。容器上贴有标签。

（四）固定液量要充足，标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地

使用非固定液浸泡者拒收。

（五）固定液一般用中性甲醛，中性甲醛可由药房配制，各临床

科领用即可。

（六）申请单应清洁。填写完整，无重要项目空缺，或病史及临

床检查填写详细。

（七）申请单填写内容与标本相符，字迹工整。

（八）核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。

（九）大标本可在不影响主要病灶的情况下剖开固定，并适当添

加固定液，（使固定充分）充分补充固定。

二、组织取材质量管理

大体标本取材，应有2人参加。切检者为医师（以上人员，要按

取材规范操作与描述;记录者一般为技术人员，应详细记录取材者的

口头描述，负责宣读申请单。尤其要告（知）诉取材者标本的件数、

临床的特殊要求，并对取材者放置的号码进行监督。取材者应在听宣

读时，（应按申请单宣读内容）对标本容器上的编号、姓名及标本数

量作第二次核实，如发现问题，（与有关人员取得联系）待与临床医

师联系、（确定无误）认定后再取材。有下列情况之一者，应编写小

序号号码并与相应的组织块连同放置，切勿放错：

（一）一位病员被送一件以上的标本。

（二）申请单中注明有特殊标记的标本。

（三）一个大标本多处取材。

（四）根治术标本的基（底）部及切缘，找出或送检的淋巴结。

（五）补充取材。

（六）每件标本取材后，应冲洗取材台及用具，防止标本间的组

织碎屑污染。

（七）取（材后）过材的标本加足固定液，按序号、日期存放架

（橱）内，发出报告后保存7～14日，再处理。

（八）取材结束后，病理医师应向技术组当面交付组织块;技术

人员点清块数，记录签收。

（九）取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。

（十）有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）取材医师

应当面向技术组说明，以便加以特殊处理。

（十一）技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格

（组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在2.0cm×

2.0cmx×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收），目的

是纠正取材质量的不足之处。

三、组织处理、包埋质量管理

组织处理，包括固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质

切片的关键过程，一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。

（一）必须按操作流程进行标木处理。

（二）取材后对固定不充分的组织，应补充固定（固定时间：大

标本固定时间不得少于6小时;小标本不得少于3小时。固定液必须

定时更换（可用比重计测新配制液的浓度，以此为标准定期校定;固

定时间过长者，应流水冲洗）：有条件的单位应将大小标本分开固定、

脱水。

（三）技术人员应在脱水前或脱水机操作前，核实取材总块数。

发现不符时应与取材者联系，共同查清。

（四）固定、脱水温度不得高于37℃。试剂必须定时更换。

（五）包埋用石蜡必须定期过滤，蜡温应控制在65℃～75℃之

间。

（六）包埋时应严格分块包埋，并同时包入相应的编号，切勿包

错。不得将来历不明的碎组织块任意包入，以防污染。对来历不明的

组织要严禁丢弃、单独包埋、切片、镜下观察，查找出处。）

（七）组织包埋完成后必须立即清点蜡块数量，以防组织块在脱

水、包埋过程中遗失。

四、组织切片质量管理

每天检查技术室所制作的组织学切片的质量，并纠正当前所存在

的不足之处。

（一）病理诊断医师应填写一份记录。对当天认为质量不好的切

片记