临床营养治疗进展..pptx

临床营养支持进展主要内容:资料来源说明临床营养支持概况肠内营养肠外营养临床营养支持管理措施资料来源说明诊疗指南与操作规范美国营养学会 欧洲营养学会ASPENASPENguideline，2009中国营养学会1945年成立《中国居民膳食指南(2007)》中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN，2004年12月成立南京军区南京总医院解放军普通外科研究所临床营养支持概况20世纪医学重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环营养有治疗作用营养支持--→营养治疗Nutritionsupport--→nutrition therapy（nutrition support therapy）--ASPEN guideline，2009营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMA DEC 17 2008:2798-2799营养支持治疗的实质是代谢调控（metabolicmodulation）营养支持在治疗措施中地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。营养支持的目的维持氮平衡，保持瘦肉体----→维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表营养状态的蛋白质标记半衰期（天）正常血浆浓度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l转铁蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）2天(0.2-0.4)g/l视黄醇结合蛋白（RBP）10-12小时(0.372±0.0072)g/l纤维结合蛋白（FN）4-24小时(1.82±0.16)g/l肠内营养与肠外营养的选择入住ICU头7天，如不能给予肠内营养（EN）可不给予营养支持治疗。发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人，全肠外营养（TPN）应延迟至住院第一个7天后且EN又不能应用时可开始给予。ASPEN guideline，2009营养支持“金标准”途径的改变20世纪70年代“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；20世纪80年代“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；20世纪90年代“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；当前“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。---黎介寿营养支持的种类补充性营养支持--原有营养不良--丢失量过大维护性营养支持--病情重，损耗较大--不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持--应用药理性营养起治疗性作用肠内营养肠内营养的优点1、改善门静脉系统循环2、有利于恢复肠功能3、有利于维护肠屏障功能4、有利于改善肝胆功能5、有利于蛋白质合成6、有利于肠襻组织的康复7、有利于免疫功能的调控8、对物质的吸收有一定的选择性(对肠道病理生理的新认识)早期肠内营养的目的促使肠功能恢复维护肠屏障功能预防细菌移位加强免疫调控功能调整肠道微生态（围术期：更迟禁食，更早进食?）及早给予肠内营养肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量。----ASPENGuidelines2009肠内营养中心法则☆如果肠道功能正常就应该使用肠道☆如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道---给予途径的艺术☆如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方☆如果一段肠道有部分功能，也要利用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合肠内营养给药方式口服一次性投给注射器一次注入，每日6-8次间歇重力滴注肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次连续经泵滴注持续12~24小时，3~4日的启动期肠内营养输注途径经皮内镜下胃造口术（PEG）肠内营养输注泵肠内营养的醒目标识肠内营养的适应症吞咽或咀嚼困难、意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其他：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等■■■■■■■■肠内营养的并发症胃肠道并发症误吸腹胀腹泻机械性并发症代谢性并发症肠内营养的禁忌症由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者肠内营养与普通食物的区别肠内营养■中、小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养肠内营养与普通食物的区别普通食物不适合进行管饲——易堵管营养成分、含量不均衡制作费时费力费