格式文书四、江苏省排污许可证延续申请表-样表示例20130618.docVIP

格式文书四、江苏省排污许可证延续申请表-样表示PAGE

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格式文书四月江苏省排污许可证

格式文书四月

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章)

组织机构代码

□□□□□□□□-□(□□)

排污申报登记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经度

□□□°□□′□□″

中心位置纬度

□□°□□′□□″

通信地址

法定代表人

邮政编码

环保联系人

手机号码

固定电话

QQ号或

电子邮箱

行业类别

年生产天数

产品名称及生产能力

排污种类

1、废水□；2、废气□；

项目类型

1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□

主要生产工艺

废水处理工艺

物化+生化

处理能力

（吨/日）

工业锅（窑）炉等设备型号、台数

废气处理工艺

处理能力（标立方米/小时）

注：□需删除后填写或删除后打√

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二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称及编号

污水排放口WS-600901

排放去向（填写受纳水体名称）

观音山污水厂→营船港河

污染物排放执行标准

《纺织染整工业水污染物排放标准》（GB4287-2012）

主要污染物名称

CODCr

氨氮

总磷

允许日排放量（千克/日）

污染物排放浓度限值（mg/l）

200

20

1.5

废水排放总量限值(万吨/年)

废水处理工艺

物化+生化

废水处理能力（吨/日）

有效期限内各年度污染物

排放量限值

（吨/年）

污染物名称

CODCr

氨氮

总磷

2013年

年

年

年

年

符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）

备注：废水排污口合计有个。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

废气排放口

废气排放口

排污口编号

FQ-501501

FQ-501502

废气排放执行标准

《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2001）

《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）

主要污染物名称

烟尘

SO2

NOx

甲醇

氯化氢

工业粉尘

排放浓度限值(mg/m3)

年废气排放量限值(万标立方米/年)

废气处理工艺

废气处理能力(万标立方米/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

污染物名称

烟尘

SO2

NOx

工业粉尘

甲醇

氯化氢

2013年

年

年

年

年

符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）

备注：废气排污口合计有个。

五、申请单位需附相关材料（申请单位填写、环保局窗口受理人核对）

名称

打√

缺少原因说明

1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》

2、排污许可证正、副本

3．其他

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

七、发证单位审批意见（环保部门填报）

主

办

部

门

意

见

换证后

有效期限

年月至年月

经办人签名：主办部门（盖章）

年月日

发

证

机

关

意

见

发证机关（盖章）

年月日