耳鼻咽喉科声带良性肿物.docx

声带良性肿物(息肉、囊肿) 临床路径标准住院流程

一、适用对象：

1、第一诊断为声带息肉或囊肿(ICD-10：J38.102，J38.305)；

2、行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)。

二、诊断依据：

根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

1、病史：声音嘶哑；

2、体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物；

3、间接喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物；

4、纤维喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物(有图片)。

三、选择治疗方案的依据：

根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

1、明确诊断为声带息肉或囊肿，排除乳头状瘤和喉白斑可能；

2、经过保守治疗效果不佳；

3、向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；

4、手术：

①支撑喉镜+显微镜下声带息肉或囊肿摘除术(或激光下)；

②可行声带成形，黏膜缝合等修复术。四、临床路径标准住院日为5天

五、进入路径标准：

1、第一诊断必须符合声带息肉或囊肿(ICD-10：J38.102，J38.305)疾病编码；

2、有手术适应症，无禁忌症；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备2天(指工作日)，所必须的检查项目：

1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣分析、免疫4项、大常规+OB、住院生化、血型分析；

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2、心电图，胸正侧位片；

3、纤维喉镜或频闪喉镜检查(表麻)；

4、计算机嗓音评估(必要时)。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：

1、酌情预防性抗生素选择：第Ⅰ代头孢(头孢过敏者酌情使用其他抗菌素，如二代喹诺酮类抗菌素)1次；

2、预防性用药为术前30分钟；

3、术后不用抗菌素。

八、手术日为入院第3天：

1、麻醉方式：全身麻醉；

2、支撑喉镜＋显微镜下摘除声带息肉或囊肿(或+激光)；

3、术后标本送病理。

九、术后住院恢复2天：

1、术后回病房6小时后进半流，如咽部粘膜损伤不严重，咽痛不明显，术后第一天起可改成普食；

2、术后用药：(1)术后常规使用氧气雾化吸入治疗；(2)酌情使用全身类固醇：静脉注射地塞米松或口服强的松；

3、通过试听了解病人的发音功能恢复情况，通过间接喉镜观察病人术后声带水肿情况，评估手术效果，并写记录。

十、出院标准：

1、一般情况良好，咽喉部无明显感染征象，恢复正常饮食，发音较术前改善，无其他需要住院的并发症；

2、建议病人分别于术后一周和四周门诊复查。

十一、有无变异及原因分析：

1、伴有合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病等，从而延长术前准备，延长住院日，也增加住院费用；

2、出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，住院费用增加。

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声带良性肿物（息肉、囊肿）临床路径表单

适用对象：第一诊断声带息肉或囊肿（ICD-10：J38.102，J38.305）拟行：支撑喉镜下手术（ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5 天

日期 第1天 第2天

诊 ?询问病史、查体

疗 ?下达医嘱、开出各项检查单工 ?6h内完成首次病程记录

作 ?24h内完成住院病历

?病情谈话告知，签署知情同意书和用药同意书

?科主任（或副主任医师以上）查房，作术前评估，确定手术方案

?完成病程记录和上级医师查房记录

?完成术前小结

?下达手术医嘱，并提交手术通知单

?签署手术同意书（交待病情、手术目的、手术方式及结果，可能出现的异常情况和后果

?麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”

医 长期医嘱：

嘱 ?耳鼻咽喉科常规护理

?Ⅱ级护理

?普食

临时医嘱：

?血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣分析、大便常规+OB

?住院生化、免疫4项、血型分析

?心电图、胸正侧位片

?纤维喉镜或频闪喉镜检查（表麻）

?酌情计算机嗓音评估

临时医嘱：

?手术医嘱

?酌情术前30分钟使用静脉注射抗菌素（头孢一代或酌情Ⅱ代喹诺酮类抗菌素）

主要 ?介绍病房环境、设施和设备 ?宣教、备皮等术前准备

护理 ?入院护理评估

□有 □无

变异

原因：

护士 A班签名

医生签名

?提醒患者明晨禁食水

□有 □无原因：

P班 N班 A班