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一大一小理解保险

之前我们在聊社保的时候，默认的前提是在城镇工作的员工，

后来聊灵活就业时又把灵活工作者自己缴纳社保包含了进去。但

是，这并没有覆盖所有人，还缺少未参加工作的学生儿童、已经到

退休年龄的老人、在农村生活的农民。咱们现在就把缺失的补上，

今天说“一老一小”，明天讲“新农合”。

1、界定保险范围，专指大病医疗保险，不是全面医保，不涉及

养老、工伤、失业，跟生育更没什么关系。大病医疗保险覆盖以下

几类：

（1）住院医疗费用；

（2）恶性肿瘤放疗和化疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植

后，服抗排异药的费用；

（3）急诊抢救留观并收入院治疗的，其住院前7日内的医疗费

用；

（4）学生儿童治疗血友病、再生障碍性贫血的门诊费用。

2、界定人群范围：

（1）一老指在北京城镇居住但没有保障的老人，男性满60周

岁，女性满50周岁。已经享受医疗保险的退休员工就不用再缴纳

了，已经退休但缴费未满15年而没有保障的老人可以考虑。

（2）一小包含北京行政区域内出生的婴儿，一直到各类全日制

学历教育高等院校学生。此外还包括以下人员，16周岁以下的非在

校少年儿童、在北京农村生活的少年儿童、到外地上学的北京籍大

学生和研究生、外地来北京上学的大学生和研究生、免收借读费的

非北京户籍学生（北京知青、军人、博士后、在京投资的台商及其

雇员、北京市引进人才、留学回国人员的子女）。

3、缴费时间：

（1）老人每年9月1日至11月30日缴费，次年享受大病医疗

保险待遇。当年符合条件的老人，可以在到达年龄90日内办理，当

年享受。

（2）在校学生儿童每年7月1日至9月30日缴费，非在校学

生儿童提前一个月办理，都是自当年9月1日至次年8月31日享

受。婴儿出生后90日内办理，也可以当年享受。

未在规定时间办理的，只能去当地社保中心补办，而且3个月

等待期后才能享受。还是积极一些吧，毕竟关系自己的利益，也没

多少钱。

4、缴费金额：老年人每年缴纳360元，学生儿童160元，当然

这只是一小部分，政府财政还要补贴一大部分。生活困难和做出巨

大贡献的特殊人员不用缴纳，政府财政全额补贴（享受最低生活保

障和困难补助的人员、民政部管理的见义勇为人员、去世离休干部

的配偶、享受政府供养的孤儿、退离居委会老积极分子）。

5、缴费方式：有所属机构的，一般由所属机构提醒，自己往卡

里充钱，到期自动划款。没有所属机构的，可以自己登陆北京市社

会保险网上申请服务平台缴费，当然您不嫌麻烦也可以去户籍所在

地社保大厅缴纳。

6、就医：按照就近就医的原则，可以在北京市定点医疗机构范

围内就近选择3所医院作为定点医疗机构，也可以在定点医疗机构

的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，儿童可以到任意

儿童医院就医。现在异地居住越来越普遍，老年人在外地居住一年

以上的，16岁以下学生儿童在异地居住或就读的，应先在户籍地社

保中心办理异地就医登记手续，选择居住地2家县级以上定点医疗

机构和北京1家定点医疗机构，之后才能在居住地定点医疗机构看

病，并实时结算报销。

7、报销标准：金额就不一一列了，报销比例在50%-80%之间，

重点说影响因素，门诊还是住院、老年人还是学生儿童、医院等

级，以及起付线和封顶线。一是门诊还是住院，住院起付线高，报

销比例高，封顶线也低；二是老年人报销起付线高一些；三是医院

等级，国家鼓励去社区医院看病，所以医院等级越低，起付线越

低，报销比例越高；四是起付线以下的和封顶线以上的都要自己负

担。另外要提示两点，一是务必带着医保卡，可以实时计算，否则

就得自己先垫付，然后再去社保中心手工报销；二是住院治疗以90

天为一个结算期，超过90天的视为第二次住院，要分开报销。

一老一小就讲到这里吧，总结一下，可以认为是医保普及过程

中的一项阶段性政策，老年人在工作期间已经缴纳了足够的医保年

限，退休后自然享受医保待遇；学生儿童生病的可能性小，今后更

有可能通过父母缴纳的补充医疗保险予以补足。