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十病室滕巧;;;;四、护理文书的组成;(一)?体温单;填写说明如下:
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写;药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
;3、一般项目栏包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期,在一页中遇到新的月份需填写月-日。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
;(3)××后天数:自手术(分娩)次日开始计数,手术(分娩)当日为“0”,次日为手术(分娩)后第一天,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则在“××后日数”栏内填写0/2,依此类推。
(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏及呼吸描记。
;①体温
a.40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除手术不写时间外,其余均要写具体时间,精确到分钟。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
b.体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示)。
;c.每小格为0.1℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
d.体温不升时,用蓝笔在35℃处顶格用“↓“表示。
e.物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高,以红圈“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连;体温未变者,则在原体温记录标记处加一小红圈。;f.新入院、手术(分娩)患者每天测体温三次(7Am、15pm、19pm),连续三天;一般患者每天15pm测体温、脉搏、呼吸一次;发热患者每天测体温三次,至平稳三天。
g.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的,应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温,应据实在35℃以下纵向注明“外出”等,之间不连线。;②脉搏
a.脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时,心率用红“○”表示,两次心率之间用红实线相连,短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。
b.脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。;③呼吸
a.记录患者自主呼吸次数,用数字记录,相邻两次上下错开,先上后下。
b.使用呼吸机患者的呼吸以表示,填写在呼吸栏内。
C.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,7岁以下患儿一般情况下可只记录体温。
;(5)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高、药敏等需观察和记录的内容。
①小便
a.已解用+表示,未解用0表示,失禁用※表示,肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也用+表示。
b.若需记录小便量时,用数字记录
c.单位:ml。;②入量
a.记录频次:应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
b.单位:毫升(ml)。
③出量
a.记录频次:应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
b.单位:毫升(ml)。;④大便
a.填写次数。未解用0表示,大便失禁、肠瘘,均用※表示,人工肛门用☆表示。
b.特殊情况:清洁灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1,2/E表示自行排便1次及灌肠后排便2次;※/E表示灌肠后大便多次。;⑤体重、血压、身高
a.记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,根据患者病情及医嘱测量并记录。
b.特殊情况:如因病情限制或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”、“平车”。
C.入院当日有血压、体重记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期栏内。7岁以下儿童部测量血压,如为下肢血压应标注。
D.新入院患者入院当日视病情测量身高并记录,单位㎝。;⑥药物过敏栏
患者如有药物过敏史,应在体温单首页相应栏内用红笔填写药物名称;多种药物过敏时,可依次填写。入院后药物过敏应在相应日期栏内填写药名。
⑦空格栏
可作为需增加观察内容和项目,如记录导管情况。
计算机绘制和打印时,体温、脉搏可以黑色打印。;(二)医嘱单;1、长期医嘱单
(1)内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。
(2)护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历,可直接打印并签名。
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