医嘱漏执行根因分析.pptx

医嘱漏执行RCA分析

执行改善对策、稽核管制

效果评价

找出原因

剖析原因、找出对策

界定问题

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界定问题

概述

1、事件类别：医嘱漏执行

2、时间：2023年01月15日

3、科室：

4、发生地点：病房

5、事件描述：患者于2023-01-15-20:53分平车入院，20:59分医生开具医嘱那屈肝素钙注射液0.4ml/4100单位以及静脉注射用药，小夜班护士审核医嘱后未打印那屈肝素钙注射贴瓶单、持改患者输液巡视卡及贴瓶单与电脑核对，但未发现漏缺，导致该医嘱漏执行。大夜班护士接班后未与小夜班进行医嘱核对，1-16日责任班护士未与连班参加总对医嘱，由其他护士完成。于1-17-09:26责任护士给予患者那屈肝素钙注射液皮下注射，该患者怀疑用药错误，经查询原因该患者1-15、1-16日未执行那屈肝素钙，与患者及家属沟通解释，表示理解。密切观察有无发生下肢深静脉血栓，并加强宣教。此事件定性为Ⅲ级事件。

2

找出原因

科室组织讨论事件，头脑风暴，找出原因

第二阶段：找出原因

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医嘱执行不到位，注射单漏打印

夜班同一时间段新进四个病人，工作量大

系统设置，输液卡与注射卡未在同一页面打印

第二阶段：找出原因

护士工作责任心不强，无慎独精神

医嘱核对落实不到位

交接班制度落实不到位

对系统操作流程不熟悉

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剖析原因、找出对策

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持续改善对策、稽核管制

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

三、护士交接班制度

1、接班者提前15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

2、交班护士须完成本班护理工作，写好交班报告，严格执行床头交接班，危重病人须重点交接。

3、白班应为夜班做好药品、物品准备，确保仪器设备处于完好备用状态。

4、未实行交接班，交班者不离开工作岗位。

5、交接班过程中如发现问题，要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题，由接班者负责。

(1)住院患者总数：出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人6、交接班内容包括：新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

(2)床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况

(3)交接班均应进行书面、床头、口头交接。

(4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

(5)病房清洁、整齐、安静、安全。

护士长每周总对医嘱一次

大、小夜班护士，共同核对医嘱

医嘱核对后，共同签名

注射单执行单独存放

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效果评价

第五阶段：效果评价

1、通过对本次事件讨论分析，确定主因、改善措施并执行后，落实：

2、正确执行医嘱查对制度、执行医嘱制度、交接班制度。

3、护士按照流程执行医嘱、双人核对，规范操作。

4、医嘱班班核对，每日总对，护士长每周参与总对一次。

5、护士长日常督查未发现漏核对现象。

6、同类事件未再发生。

END

谢谢