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烫伤不良事件原因分析与整改措施

为什么发生烫伤?

为什么发生烫伤

患者

护士

高龄,皮肤感知力差

风险评估不到位

科室督查力度不够

患者疼痛关怀处置不够

预防烫伤

培训不到位

安全意识薄弱

家属

繁忙或疲惫时段巡视不到位

环节

风险意识缺乏

宣教依从性差

质控

培训

交接班

不严谨

舒适度改变

宣教依

从性差

对重点患者防烫伤预见性差

风险预警

不完善

原因分析:

安全宣教及防烫伤风险评估不到位,相关防范措施可能仅停留于口头宣教,未及时发现患者及家属的不遵从行为。

2、患者高龄及自身疾病所致皮肤感知觉减退,敏感性下降,在进行热疗时,即使正常的温度、时间、距离,仍有可能造成皮肤烫伤。

3、家属安全意识薄弱,缺乏照护知识,对可能发生烫伤的危险性认知不足,宣教依从性差,擅自为患者使用保暖措施。

4、护理人员巡视不到位,对安全隐患预见性不足。

整改措施:

新入院患者做好充分评估,对年纪大,感知觉敏感性下降的患者,做好提前干预,告知其使用暖宝宝和热水袋的危害性和缓解疼痛的正确方法。

对患者及陪护加强宣教,详细讲解相关注意事项,床头放置防烫伤警示标识,提升其安全意识。

病房巡视提高质量,在观察患者神志,生命体征等的同时,一定要重视患者的基础需求及主诉,及时给予帮助。

严格执行交接班制度,高危患者重点交接,尤其是卧床患者班班交接皮肤情况。

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