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烫伤不良事件原因分析与整改措施
为什么发生烫伤?
为什么发生烫伤
?
法
人
环
患者
护士
高龄,皮肤感知力差
风险评估不到位
科室督查力度不够
患者疼痛关怀处置不够
预防烫伤
培训不到位
安全意识薄弱
家属
繁忙或疲惫时段巡视不到位
环节
风险意识缺乏
宣教依从性差
质控
培训
交接班
不严谨
舒适度改变
宣教依
从性差
对重点患者防烫伤预见性差
风险预警
不完善
原因分析:
安全宣教及防烫伤风险评估不到位,相关防范措施可能仅停留于口头宣教,未及时发现患者及家属的不遵从行为。
2、患者高龄及自身疾病所致皮肤感知觉减退,敏感性下降,在进行热疗时,即使正常的温度、时间、距离,仍有可能造成皮肤烫伤。
3、家属安全意识薄弱,缺乏照护知识,对可能发生烫伤的危险性认知不足,宣教依从性差,擅自为患者使用保暖措施。
4、护理人员巡视不到位,对安全隐患预见性不足。
整改措施:
新入院患者做好充分评估,对年纪大,感知觉敏感性下降的患者,做好提前干预,告知其使用暖宝宝和热水袋的危害性和缓解疼痛的正确方法。
对患者及陪护加强宣教,详细讲解相关注意事项,床头放置防烫伤警示标识,提升其安全意识。
病房巡视提高质量,在观察患者神志,生命体征等的同时,一定要重视患者的基础需求及主诉,及时给予帮助。
严格执行交接班制度,高危患者重点交接,尤其是卧床患者班班交接皮肤情况。
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