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关于手术操作填写及编码，这篇文章讲透了

01广义手术包括

1、外科手术（通常在手术室完成的），采用麻醉方式和利用手术

刀的外科操作进行分类；

2、内科非手术性诊断和治疗性操作，通常是指对内科诊断性、治

疗性操作的分类，如各种内窥镜的检查和治疗。

3、实验室检查及少量对标本诊断性操作，如各类穿刺。

4、按操作的目的，操作分为两类

（1）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的的检查操作

（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的治疗性操作（非手术性）

02主要手术填写及质控1主要手术选择：

①填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。

②填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先

原则。

③仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作

（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

临床医师：应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，

并对填写内容负责,避免错编漏编。

2手术操作名称书写

手术操作名称：主要有（范围）部位术式入路疾病性质组成。

核心轴心--部位和术式。

影响分类--特殊器械、目的及方法

编码归类--入路、部位范围、以及疾病性质

部位术式入路疾病性质对编码的影响，如下：

以肺的手术为例，具体范围不同编码不同

以腹股沟疝手术为例，手术入路不同的手术编码不同：

以慢性宫颈炎常用治疗方式为例，术式不同，编码也不同：

所以，写好手术名称很重要！

3质控检查：

编码员应核查手术记录，确保所有的手术操作均体现在病案首页.

掌握的原则：

(1)主要手术一般情况下要与主要诊断相对应

(2)治疗性操作原则与主要诊断相对应

(3)诊断性操作不强调与主要诊断的对应关系

(4)根据手术操作字典库录入选项“必选”项来判断是否遗漏

03手术ICD编码相关内容1主导词的转换

1）切开术：切开做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探

查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、脓

肿去除术等。

2）修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、

扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式。是

互相关联的，当用其中某个术式作主导词查不到编码时，可以转换成

这里的其他适当术式交叉使用。

3）分流术、搭桥术、吻合术等可以互相交叉使用。

2内镜检查与治疗

内镜有三种不同的处理方式：

1）单纯的内镜检查：以“内镜”为主导词进行查找，按内镜检查

分类。

2）内镜伴有活组织检查：要以“活组织检查”为主进行分类，内

镜检查必要时可编一个单纯的内镜检查做附加编码。

3）内镜检查伴有治疗：按“切除术或破坏术”。

例如内镜下食管息肉切除术42.33

例如内镜下胆道息肉切除的编码51.64。

3病损切除术

“病损切除术”手术分类中，通常不必指出疾病的性质。

包括各种疾病病损切除，一般是对各种疾病局部病变部位的切除。

4其他术式

1）清创术：清创术有时半缝，合术缝只是清创后的一个步骤，可

以省略编码。

2）修补术：通过手术的对合，使损伤或病变组织自然的或机械的

恢复，其含义包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等，

临床应明确操作的主要内涵，以准确分类。

3）吻合术、分流术、旁路术：三个主导词可以互相参见。

4）融合术：通过固定装置骨移植物或其他方法，使关节在功能位

完全骨性愈合。

5）置换术：放入或放置生物或人工材料，取代人体某一部位的部

分或全部。

6）间置术：是在管腔的中间置放另一段管腔，间置术的目的主要

是切除病灶重建管腔。

7）建造术和重建术：建造术是从无到有，重建术是有但功能或形

态不完善。

8）注射、输注：注射包括皮下、肌内和静脉内。而输注主要是指

动、静脉操作，也有对管腔内的操作。比如1：Z51.1