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入院记录
入院记录
姓名：彭云职业：无
姓名：彭云职业：无
性别：女工作单位：无
性别：女工作单位：无
年龄：55联系人：谭小洪
年龄：55联系人：谭小洪
民族：汉族电话：
民族：汉族电话：
婚姻：已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口
婚姻：已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口
籍贯：湖南衡阳病史陈述者：本人
籍贯：湖南衡阳病史陈述者：本人
住址：衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14
住址：衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14
发病节气：寒露记录日期：2014-6-14
发病节气：寒露记录日期：2014-6-14
主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。
主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。
现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，
现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，
无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、
无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、
盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三
盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三
叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门
叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门
诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛
诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛
固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。
固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。
既往史：患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，
既往史：患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，
呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无
呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无
临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。
临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。
系统回顾
系统回顾
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸
呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸
痛、呼吸困难。
痛、呼吸困难。
循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼
循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼
痛及晕厥史。
痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无
颜面水肿史。
颜面水肿史。
内分泌及代谢系统：
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