连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）解读.pptx

肾内科2024年04月发布连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）解读

CONTENTSCRRT因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT模式CRRT滤器置换液补充形式与CRRT治疗剂量CRRT特殊情况下抗菌药物调整策略CRRT期间各类抗菌药物使用基本原则抗细菌药物抗真菌药物患者因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响

CRRT因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT模式CRRT滤器置换液补充形式与CRRT治疗剂量301

CRRT不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异，抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT的模式及治疗剂量。（推荐级别：强推荐）推荐意见1连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）解读

3种主要清除方式包括：血液滤过、血液透析以及血液透析滤过，不同模式的清除方式其液体置换机制不同。CRRT主要治疗模式持续静脉-静脉血液滤过CVVH清除机制对流作用，指溶质伴随溶剂通过半透膜的移动，其不受溶质分子量和浓度梯度差的影响，跨膜动力是膜两侧的静水压差，治疗时需使用置换液。持续静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF）CVVHDF同时结合了对流和弥散机制，溶质通过浓度梯度及压力梯度清除，治疗时需要同时使用置换液和透析液。持续静脉-静脉血液透析CVVHD清除机制弥散作用，指溶质依靠膜两侧浓度差跨膜转运，治疗时需使用透析液。一、CRRT模式模式在静水压力驱动下，中、小分子药物易进行跨膜转运。模式CVVHD模式下，小分子药物易从高浓度侧通过弥散作用向低浓度侧转移。与弥散模式相比，对流模式可去除分子量较大的药物。针对不同CRRT模式，有研究认为药物的清除效率为CVVHDFCVVHDCVVH。

（二）CRRT滤器药物通过滤器的能力01筛分系数（sievingcoefficient，SC）02饱和系数（saturationcoefficient，SA）SC和SA分别表示超滤液（SC）和透析液（SA）中溶质浓度与血液溶质浓度的比值。SC或SA=0代表所有药物不能通过滤器SC或SA=1代表所有药物可以通过CRRT滤器一项“CATCH”前瞻性研究发现，利福平、替考拉宁、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、万古霉素、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑-甲氧苄啶）在CVVH期间均具有较高的SC，提示CVVH对上述抗菌药物清除率有较大的影响。CRRT滤器在通透性、膜材料和膜面积方面的不同，可导致药物清除率存在差异。

（二）CRRT滤器置换液补充形式01前稀释02后稀释前稀释指置换液在滤器前与血流混合。CRRT治疗剂量是透析液流速（Qd）和超滤液流速（Qf）的总和。研究表明，较高的治疗剂量会增加某些药物的清除率，可能需要更高的抗菌药物剂量。CRRT治疗剂量计算如下：一般来说，CVVHD模式下的清除率（CLCVVHD）=Qd×SA；CVVHDF模式下的清除率（CLCVVHDF）=（Qf+Qd）×SA；CVVH后稀释模式下的清除率（CLCVVH（post））=Qf×SC，而CVVH前稀释模式下的清除率（CLCVVH（pre））尚需考虑血液流速（Qb）和置换液流速（Qrep）的影响，CLCVVH（pre）=Qf×SC×Qb/（Qb+Qrep）。置换液补充形式可分为前稀释与后稀释。后稀释指置换液在滤器后加入。在后稀释模式下，血浆直接进入滤器，药物清除率与流速及SC相关。前稀释模式下，血浆在进入滤器前被稀释，因此药物浓度在滤过前被稀释，前稀释相比后稀释模式CRRT对其清除减少。

药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响802

CRRT期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性，如分子量、蛋白结合率、表观分布容积（apparentvolumeofdistribution，Vd）和药物清除途径。（推荐级别：强推荐）推荐意见2连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）解读

药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT中药物清除受其自身特性的影响（表2）。分子量、蛋白结合率、Vd和药物清除途径被认为是CRRT期间PK参数的重要影响因素。Vd较大的药物（≥2L/kg）在血管外分布广泛或组织亲和力较高，反之，Vd较小的药物则在血管内浓度较高。亲脂性药物往往具有较大的Vd，受到较少的肾脏清除，不易经由CRRT清除，因此Vd较大的药物通常不需要调整剂量。Vd较小的药物多数为亲水性药物，大多数亲水性药物以原形经肾脏清除，因此Vd较小的药物更容易被CRRT清除，往往需要调整药物剂量。CRRT作为持续治疗手段，可能导致组织中药物重新分布而进入血管，从而提高药物清除率。药物清除率是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的总量，即清除率=药物清除速率/血药浓度。总清除率是指药物在不同器