2024年冠心病的合理用药专业解读.pdf

冠心病的合理用药

刘治军

首都医科大学附属北京安贞医院

提纲

01冠心病的病理生理

02冠心病的药物治疗

03冠心病治疗中的药物相互作用问题

04小结

提纲

01冠心病的病理生理

1.1冠心病的病理生理

n冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭

窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠

状动脉性心脏病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥

样硬化导致器官病变的最常见类型。

n冠状动脉粥样硬化病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。

n管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；

n管腔狭窄50%～75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、

心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，

引发慢性稳定型心绞痛（CSA）；

n当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性冠

脉综合征（ACS）。

国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会。冠心病合理用药指南（第2版）

1.2冠心病的临床分型

为制定治疗策略，临床把冠心病分成稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（ACS）两种类型。

1.稳定性冠心病最具代表性的病种是稳定型心绞痛，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血

性心肌病（ICM）等。

n稳定型心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌短时缺血与缺氧所导致。

n缺血性心肌病ICM属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是由长期心肌缺血导致心肌

局限性或弥漫性纤维化，产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充

血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征，其临床表现与特发性扩张型心肌病

相似。

2.急性冠状动脉综合征是冠心病急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）。UA和NSTEMI治疗策略相

似，又合称为NSTE-ACS，约占3/4。

国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会。冠心病合理用药指南（第2版）

nACS的病因不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂后，血小板被激活、粘附和聚集，

以凝血酶为核心的凝血级联反应的激活，最终形成血栓，造成冠状动脉被血栓

完全闭塞（梗死）或部分闭塞（狭窄）导致心肌血供不足。

1.2冠心病的临床分型--ACS

n不稳定型心绞痛（UA）是在冠脉粥样硬化病变的基础上，发生了冠状动脉内膜下出

血、斑块破裂、斑块糜烂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、远端小血管栓塞

引起的急性或亚急性心肌供氧减少所致，是ACS中的常见类型。

n非ST段抬高型心肌梗死若UA伴有血清心肌坏死标志物（心肌酶）水平明显升高

（即心肌细胞坏死，但是没有达到透壁性坏死的状态），此时可确诊为NSTEMI。UA

和NSTEMI是紧密相连的两种情况，二者的主要差别在于缺血是否严重到心肌损伤所

产生的心肌坏死标志物足以被检测到。

nST段抬高型心肌梗死若冠状动脉管腔急性完全闭塞，血供完全停止，导致所供血区

域心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的STEMI，即传统的Q波性心肌梗死。

STEMI心肌损伤程度和ECG的演变

1.3冠心病的主要危险因素