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江阳市人民医院

并于落实全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的

实施方案

各科室：

为全面提升我院医疗质量安全水平，更好地服务广大患者，根据《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》(国卫医政发(2023)12号)和市卫健委要求，现

制定我院全面提升医疗质量行动(2023-2025年)实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断增强人民群众获得感、幸福感、安

全感。

(二)行动目标

利用3年时间，在全院进一步树立质量安全意识，完善医

疗质量安全管理体系和管理机制，进一步巩固基础医疗质量

安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改

善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

全院所有临床、医技科室

三、组织管理

各职能、临床和医技科室是行动的责任主体，科室负责人是第一责任人。各科室负责人要按照本行动计划和责任分工要求，强化医疗质量安全主体责任，落实各项具体工作任务，

强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、工作任务

(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具

体负责医疗质量安全日常管理工作。(责任科室：医务科)

各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。(责任科室：各临

床、医技科室)

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规

要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环

节和重点领域的日常管理，结合本院实际，细化完善并严格

落实18项医疗质量安全核心制度。(责任科室：医务科)

3.优化质量安全工作机制。医院主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。

(责任科室：医务科)

建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

(责任科室：质控办)

各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。(责任科

室：各临床、医技科室)

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。(责任科室：医务科

护理部药剂科)

5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备

器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反

应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供

应目录。(责任科室：药剂科信息设备科)

6.规范医疗技术管理。医院全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推

广。(责任科室：医务科)

中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》要求，严格落实感控管理各项

要求。(责任科室：康复医学科/中医科、院感科)

7.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。(责任

科室：急诊医学科)

8.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强

门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，

并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

(责任科室：门诊部)

9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间