康复病区制度培训课件.pptxVIP

;查对制度;2、医嘱查对制度

（1）主班将医嘱输入电脑后签名。临时医嘱执行后由执行者签名。

（2）执行新开医嘱时，治疗护士必须核对医嘱后方可执行，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。

（3）原则上不执行口头医嘱，抢救病人时医生下口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行，保留用过药瓶经两人核对后再弃去。

（4）重整医嘱必须经二人核对。

（5）护士长每周查对医嘱不少于两次。

（6）病区每日须总查对医嘱一次；中夜班单独值班时，下一班须查对上一班新入院病人的医嘱、老病人新开出医嘱，并在病区记事本上签全名。;3、输血查对制度

（1）抽血型交叉必须由二名护士（或采血护士和值班医生）到患者床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者和核对者同时在申请单和医嘱本上以“核对者/执行者”的格式签全名。

（2）提血时必须携带病历与血库人员共同做好“三查”、“十对”，确认无误，在交叉配血试验单上由核对者签名后方可领回病房。

三查：查血的质量、血的有效期和输血装置是否完好。

十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交叉试验结果、供血者姓名、编号、血型、交配试验结果、核对采血日期、有效期。

（3）检查血液质量：有无凝块或溶血、查血袋有无裂痕。

（4）输血前必须经二名护士（或采血护士和值班医生）核对无误后方可执行，并在输血单上签全名。

4、手术病人查对制度（略）

5、供应室查对制度（略）

6、新生儿查对制度（略）;交接班制度;9、接班者接班后应巡视一遍病房，对病人治疗、护理做到心中有数。

10、交班时需交好下列项目：

（1）病员总数、出入院数、转科、转院、死亡、手术、生产数、新入院病员、手术病人、特殊治疗、特殊检查的病人。

（2）各种记录本及其它事项。

（3）器械、药品、被服、办公用品。

（4）做好三交班：病情、医嘱执行情况交班、危重病人床边交接班。

11遇有下列情况不得交班：

（1）本班工作不完成不交班；

（2）办公室、治疗室不整洁不交班；

（3）物品器械不清洁不交班；

（4）急救药品不齐全不交班；

（5）危重病人护理不???不交班；

（6）仪表不端正不交班。;分级护理制度;一级护理;二级护理;护理文件书写制度;二、总体要求

1、岗位护士每日必写内容：

新病人、次新病人、手术前后病人、危重病人及抢救病人、出院病人、化疗、输血、特殊检查、特殊治疗、一级护理、褥疮三天评估等。

2、床位护士在岗书写要求

（1）负责包管床位病人入院宣教、用药指导、饮食指导、康复出院指导工作，做好记录。

（2）负责岗位责任范围病人的护理记录。

（3）本班的各类护理必写内容必须在2小时内完成。

（4）新病人入院护理记录必须在2小时内完成。

（5）出院指导及记录必须在开具出院医嘱的当天完成。

3、记录要用蓝黑墨水填写

（1）记录应使用中文，医学术语准确

（2）文字工整，字迹清晰，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等

（3）上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容、日期、签全名。

（4）抢救急危患者时，有关护理记录应在抢救结束6h内据实补记，并加以注明。

（5）住院病案归档前，护士长检查后要在住院病案首页指定位置签全名。

三、具体要求（略）

;四、书写注意事项

1、书写护理记录时间应具体到分钟。

2、书写中记录应注意衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO思路记录体现护理行为。

3、无创性的操作包括：术前准备、术后患者的感觉、生命体征等，须详细记录。

4、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

7、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管抽出胃液、操作中病人的情况，操作者签名。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、上级护士长查房记录时，记录时间和查房者，其他内容记录在另一查房本。

10、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

11、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。

;患者身份识别制度;手腕识别带使用规定：

;手腕识别带使用规定：

;6.手术患者，将佩带腕带作为术前准备常规，于手术日晨由夜班护士协同责任护士共同负责（急诊手术、分娩患者及时佩戴）佩戴。手术、分娩患者回病区24小时后，如患者神志清醒，病情允许，无特殊情况者由当班护士负责拆除。

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