血液透析病历书写.ppt

关于血液透析病历书写书写病历重要性是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。第2页,共14页，2024年2月25日，星期天病历书写的原则客观——尊重事实真实——实事求是准确——准确无误及时——及时到位完整——完整无缺第3页,共14页，2024年2月25日，星期天病历书写要求病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成第4页,共14页，2024年2月25日，星期天病历保管具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。第5页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析病历内容病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书第6页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析病历内容一般资料主述现病史既往史查体诊断及医师签名第7页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析病程每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况第8页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析记录单内容血液透析治疗记录单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结第9页,共14页，2024年2月25日，星期天血液净化医生记录内容病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱第10页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析护理记录内容肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结第11页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明第12页,共14页，2024年2月25日，星期天血液透析文书内容床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）压力监测出入量临床表现医嘱调整第13页,共14页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第14页,共14页，2024年2月25日，星期天