营养风险筛查评估表格模板.docx

营养风险筛查评估表（NRS-2002）

一、基本资料

身高（皿）

体重（kg）

体重指数（BMI）

白蛋白（g/L）

日期

时间

评估项目

分数

二、疾病状态

?骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤

1

Q

?腹部重大手术、脑卒中、

重症肺炎、血液系统肿瘤

2

.颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE＞10分）

3

小计

三、营养状况指标（单选）

n

?正常营养状态

0

.3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%

1

.2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%

2

.1个月内体重减轻＞5%（或3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%

3

小计

■■■1

a

四、年龄

?年龄N70岁

1

小计

营养风险筛查总分

责任护士签名

责任护士手工签名

备注：

1、BMI=体重（kg）/身高（m）2

卧床病人BMI=14.42-14.63X身高（m）2+0.61X上臂围+0.46X小腿围

2、NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。

3、总分＞3分：病人有营养不良的风险，需营养支持治疗，报告医生，转介营养师。

总分v3分：视病情变化评估其营养状况，如放化疗副作用引起进食明显减少、腹部大手术或疾

病特殊状况需长期禁食等情况时需评估。

4、疾病状态：对于表中未明确列出诊断的疾病参考以下标准：

1） 1分慢性疾病因出现并发症而住院治疗；病人虚弱但不需要卧床；蛋白质需要量略有增加，但可

以通过口服补充剂来弥补。

2） 2分病人需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠

内营养支持得到恢复。

3） 3分病人在重症病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥

补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

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