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职工因病提前退休申请表
序号：
性出生身份证
姓名
别年月号码
参加工作连续养老保险
相片
时间工龄缴费年限
工作单位起止时间职务
本人
主要
工作
经历
申请人须知
根据国发〔1978〕104号等文件规定，申请职工因病或非因工致残完全丧失劳动能力提前退休，
需满足以下条件：
一、男性年满50周岁，女性年满45周岁；
二、经地级市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；
三、企业职工基本养老保险累计缴费年限满15年及以上（含视同缴费年限）。
第1页共4页
承诺书
本人已认真阅读申请人须知，同时承诺以上填报信息和所提交的有关资料均真实、准确、完整、
有效。如有虚假不实信息，自愿承担相应法律责任。
申请人签名：（指模）
日期：
第2页共4页
县（市、区）
单位意见批准机关意见
人力资源和社会保障局意见
该同志于年月日经审核，同志于经核，同志符合因
年满周岁，经劳动能力鉴定委年月日年满周病提前退休条件。拟同意办理。
员会鉴定为完全丧失劳动能力，岁，缴费年限已满15年，根据
根据国发〔1978〕104号等文件粤劳薪〔1999〕114号等文件规
规定，该同志符合因病提前退休定和湛劳鉴病字年
条件，申请办理提前退休。号鉴定结论，符合因病提前退休
条件，建议提交湛江市人力资源
和社会保障局审批。
经办人：年月日经办人：年月日经办人：年月日
（
（盖章）（盖章）（盖章）
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