重性精神病人社区随访管理.ppt

患者个案管理-管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。??(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）??A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；??B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；??C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；??D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。第29页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-管理分级(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）??A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；??B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；??C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；??D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-管理分级??(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）??A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；??B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。??(4)四级管理：（危险性评估为0级）??病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》，上报区疾控中心。第32页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-分级干预与报告随访时间要求：一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。四级管理患者，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。第33页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-分级干预与报告随访内容包括：??A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。C.提出管理等级更改建议。D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。第34页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-分级干预与报告?个案管理中需要注意的问题：??（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。??（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。??（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。??（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。??（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。第35页,共53页，2024年2月25日，星期天患者个案管理-会商与专业指导个案管理组成员每3个月会商“病情基本稳定者”的情况。会商内容包括：A.根据评估结果，修订个案管理计划。B.调整患者管理类别。C.解决诊疗工作中其它问题。D.如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。?精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容包括：A.检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。B.指导个案管理组制定或更改个案管理计划。C.帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。第36页,共53页，2024年2月25日，星期天社区管理中的药物治疗原则对重性精神疾病的药物治疗原则应该遵循《临床诊疗指南－精神病学分册》、《精神疾病诊疗指南》和《中国精神疾病防治指南》的规定，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。患者治疗前，应该由患者或者其监护人签订知情同意书。精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱按时按量用药。第37