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湖北省护理文书书写规范

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2023WORKSUMMARY

目录

CATALOGUE

引言

护理文书书写基本原则

护理文书种类及内容

护理文书书写规范及要求

护理文书管理及保存

护理文书书写常见问题及解决方法

总结与展望

PART

01

引言

提高护理文书书写质量

通过规范护理文书的书写，提高护理记录的准确性、完整性和客观性，为医疗、教学、科研提供可靠依据。

适应医疗改革需要

随着医疗改革的深入推进，对护理工作的要求也越来越高，规范护理文书书写是适应医疗改革需要的必要措施。

保障患者安全

规范的护理文书书写能够及时、准确地反映患者的病情变化和护理措施，为医生提供全面的患者信息，有助于保障患者安全。

适用范围

本规范适用于湖北省各级医疗机构中的护理人员，在书写护理文书时应遵循本规范的要求。

适用对象

本规范适用于所有需要书写护理文书的护理人员，包括注册护士、实习护士、进修护士等。同时，医疗机构中的其他医务人员也应了解本规范的相关内容，以确保医疗工作的顺利进行。

PART

02

护理文书书写基本原则

护理文书的书写应当基于客观事实，不受主观意识的影响，真实反映患者的病情和护理措施。

客观

护理文书的书写应当全面完整，包含必要的医疗信息和护理措施，不得遗漏重要内容。

完整

护理文书的记录必须真实可靠，不得虚构、夸大或隐瞒事实，确保医疗信息的真实性。

真实

护理文书的书写应当准确无误，用词恰当，表述清晰，避免使用模糊或歧义的语言。

准确

护理文书的记录应当及时完成，不得拖延或遗漏，确保医疗信息的时效性。

及时

02

01

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05

护理文书的书写应当使用规范的医学术语和护理用语，确保信息的准确性和专业性。

使用规范用语

统一格式

规范签名

护理文书的书写应当按照统一的格式和要求进行排版和编辑，确保文档的整洁和易读性。

护理文书的签名应当规范清晰，包含签名者姓名、职务和签名日期等信息，确保文档的可追溯性。

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02

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护理文书的书写应当严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人信息和病情。

保护患者隐私

护理文书的记录和传播应当受到限制，仅限于医疗团队内部使用和必要的医疗信息交流。

限制信息传播

护理文书的保管应当妥善安全，防止文档遗失或损坏，确保医疗信息的完整性和安全性。

妥善保管文档

PART

03

护理文书种类及内容

包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等。

详细记录病人的病情变化，包括症状、体征、护理措施和效果等。

记录护士执行的各项护理操作，如给药、输液、吸氧、吸痰等。

对病人进行安全风险评估，如跌倒、压疮、自杀等，并采取相应的预防措施。

病人基本信息

病情记录

护理操作记录

病人安全评估

护理问题

护理目标

护理措施

护理评价

根据病人的病情和护理需求，明确护理问题，如疼痛、呼吸困难、营养不良等。

为实现护理目标，制定具体的护理措施，如药物治疗、物理治疗、心理护理等。

针对每个护理问题，制定相应的护理目标，如缓解疼痛、改善呼吸功能、提高营养状况等。

定期对护理措施的效果进行评价，及时调整护理计划。

记录评估的时间，包括入院评估、定期评估和出院评估等。

评估时间

评估内容

评估结果

评估建议

对病人的生理、心理、社会等方面进行全面评估，包括生命体征、疼痛程度、心理状态、家庭支持等。

根据评估内容，得出相应的评估结果，为制定护理计划和护理措施提供依据。

根据评估结果，提出相应的护理建议和注意事项，以便更好地满足病人的护理需求。

记录护士交接班时的重要信息和注意事项，确保病人得到连续性的护理服务。

护理交班报告

记录多学科团队对病人病情的讨论和会诊意见，为制定个性化护理方案提供参考。

护理会诊记录

记录护士参与的教学活动和学习成果，促进护士的专业成长和职业发展。

护理教学记录

PART

04

护理文书书写规范及要求

统一使用A4纸张，页面设置上边距3.5cm、下边距2.5cm、左边距2.5cm、右边距2.5cm。

纸张规格

标题使用二号宋体加粗，正文使用四号宋体，行间距固定值28磅。

字体字号

一级标题使用“一、”，二级标题使用“（一）”，三级标题使用“1.”，四级标题使用“（1）”。

标题居中

如需使用表格，应简洁明了，表头包括项目名称、计量单位等，表内数据应准确、清晰。

表格设计

A

B

C

D

患者信息

包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息。

特殊事件

记录患者发生的特殊情况，如跌倒、压疮、自杀倾向等，并注明处理措施及结果。

护理记录

详细记录患者的病情变化、护理措施及效果，包括生命体征监测、用药情况、心理护理等。

交接事项

记录需要交接给下一班护理人员的事项，如未完成的治疗、需要特别注意的病情等。

及时性

准确性

完整性

规范性

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03

04

护理记录应