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新生儿PICC置管操作及护理
(一)血管的评估及选择
根据新生儿的血管特点及可穿刺血管情况,对新生儿的血管进行评估及选择,首选贵要静脉,次选肘正中脉、头静脉、手背静脉、大隐静脉、足背静脉。
(二)操作前准备
(1)患儿评估:体重1.5kg以下、住院2周以上、生命体征稳定、血管条件适合(可视)、局部皮肤无感染和损伤、患儿有一定耐受程度等。
(2)实验室检查无凝血常规异常。
(3)家属已签署手术同意书。
(三)器械与物品准备
(1)1.9Fr规格的PICC包1套、肝素帽1个、辅助包、透明敷贴1块、生理盐水(肝素盐水:10U/mL)、手套、无菌持物钳等。
(2)抢救车、吸氧设施。
(3)带心电、呼吸、经皮测血氧饱和度监护功能的监护仪器。
(4)消毒用品:0.5%聚维酮碘、75%乙醇。
(5)灭菌换药包(棉球、止血钳、弯盘)或专用置管包。
(四)患儿准备
(1)置患儿于已预热的远红外线抢救台上。
(2)连接血氧饱和度监护仪器。
(3)做好吸氧准备。
(4)备好抢救用物。
(五)操作步骤
(1)开辅助包取量尺测置管长度,患儿舒适平卧,手臂外展90°,稍抬起平患儿胸廓,从穿刺点起,沿血管走向达右胸锁关节下折0.5~1cm。
(2)测双侧臂围:患儿肘部横纹肌上3cm,绕上臂1周。
(3)操作者应洗手、戴手套、穿手术衣,在助手辅助下取出导管、穿刺针、治疗碗、敷料、肝素帽、吸取生理盐水20mL、裁剪孔巾和小纱块。
(4)连接上肝素帽。
(5)按测量结果裁剪导管并排气(预冲导管)(建议:视患儿血管情况决定裁剪时机,避免更换穿刺部位导致导管长度不合适)。
(6)由助手打开换药包,先用75%乙醇棉球清洁皮肤3次,再用0.5%聚维酮碘棉球消毒皮肤3次。
(7)消毒范围:以穿刺点为中心上至肩胛腋窝,下至手掌指缝、指尖。
(8)消毒时操作者戴无菌手套固定病人肘部位置。消毒完毕,无菌方法铺无菌巾在患儿手臂下,并铺上孔巾。
(9)扎止血带,明确血管位置。
(10)穿刺者持穿刺针进针,穿刺点置低于心脏水平线(帮助血管充盈),在肘窝下1~2横指处进针,穿刺针与皮肤成20°夹角,在血管上方进针(避免直刺血管),有血液自穿刺针尾端流出时,穿刺针进针角度改为15°角送针。
(11)固定针芯,送外套管拔出针芯。注意穿刺针避免移位,见回血后松开止血带,导管自导引套管末端缓慢送入静脉。注意体位摆放:送管至肩部时使病人头部转向插管侧、下颌紧贴胸壁,用镊子每次以0.3~0.6cm的速度将导管送进至预定长度。
(12)穿刺者左手食指按压导管穿刺口上方,右手退出导引套管至皮肤外。
(13)助手退出导引套管至患儿皮肤外并劈开取走,用生理盐水正压匀速封管,并以脉冲方式封管。
(14)助手协助清洁血迹。
(15)穿刺口以小纱块适当压迫止血。
(16)用无菌胶带固定圆盘,外露部分导管呈S形摆放,用透明敷贴覆盖。用一条胶带横向固定圆盘,使导管接肝素帽部分固定良好。
(17)置管术后拍X线确定PICC尖端位置,理想位置为T?~s间。
(18)记录患儿置管时间、置管肢体、穿刺血管名称、置管长度、置管时的情况、患儿臂围、PICC名称。
(19)填写各种相关表格。
(六)新生儿置管常见问题及处理
1.穿刺困难
原因一:患儿低体温或穿刺侧肢体消毒后温度下降。
处理方法:加强保暖,等待患儿复温且血管充盈后再行穿刺。
原因二:患儿早期水肿。
处理方法:建议缓后等待穿刺时机。
原因三:患儿血管细小或血管受到破坏。
处理方法:患儿出生后早期首先留置脐静脉导管,保护外周血管。
2.送管困难
(1)原因:血管选择不当、血管细小或血管痉挛。
(2)处理方法。
①首选右贵要静脉,少选头静脉,提高置管成功率。
②送管过程中适当改变患儿手臂的角度(功能位)。
③边推注生理盐水边送管。
④遇到血管痉挛患儿暂停送管,按摩患儿穿刺侧肢体血管。
⑤重新选择其他血管。
3.导管移位
多见于移位至患儿对侧锁骨下静脉、颈外静脉、腋静脉等。
(1)穿刺时导管位置的判断技巧。
①若导管顺利送到预定长度,抽回血快、量大,位置基本正常。
②若送管不顺利,无法或艰难送到预定长度,回抽没见回血或回血量少,可疑移位。
(2)处理方法。
①操作过程中怀疑移位,当即外拔导管重新送入。
②不要撤离无菌区,用无菌巾保护无菌区域,立即拍X线定位,若发现导管移位,立即调整位置。
③延后证实导管移位处理:上肢静脉置管者外撤至锁骨下静脉,颞浅静脉置管者外撤至颈外静脉,只当外周静脉使用,控制渗透压及药物性质,注意观察周围皮肤渗漏情况,必要时随时拔管。
4.穿刺部位难以止血
(1)原因:患儿血小板异常、出凝血时间异常。
(2)处理方法。
①按医嘱使用止血药、血制品等。
②使用吸收性明胶海绵压迫穿刺口止血。
5.罕见的心律失常快/慢。
(1)原因:送管时导管进入心脏。
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