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围术期病人的输液治疗及护理

输液的主要目的是补充水和电解质，维持水和电解质的平衡；补充和维持有效循环血量，以保证循环状况稳定；补充糖、蛋白质、脂肪和维生素等，为机体提供必要的营养成分。

一、围术期病人的输液

（一）手术前的输液

手术分急症手术和择期手术。这两类手术病人因手术前的一般状况有着显著差异，故输液治疗也不相同。

1.急症手术的术前输液

（1）急症手术前输液的主要目的。

①补充有效循环血量，纠正休克，稳定循环状况。

②纠正水、电解质平衡失调，特别是纠正脱水和细胞外液容量不足。

③完成经静脉给予抗生素控制或预防感染等各种辅助治疗措施。

（2）输液治疗。

①失血的病人：要根据失血量确定输血的量和输血速度，配合适当的电解质溶液和血浆容量扩充剂。

②以细胞外液丢失为主的病人，则根据血压、尿量及血尿电解质情况，补充电解质溶液、

5%葡萄糖溶液等，维持循环状况的稳定和水、电解质的平衡。

2.择期手术的术前输液

（1）择期手术输液的目的：纠正脱水和电解质失调；改善营养状况。一般情况良好，能经口充分摄取水分和营养的病人，不需进行术前输液。但当疾病导致经口摄取营养受限或经肠道丢失大量水、电解质和其他营养成分，造成营养不良或水、电解质平衡失调或继发贫血、低蛋白血症或脱水等情况时，需术前输液纠正。

（2）输液治疗。

①脱水和电解质平衡失调，应根据病人的具体情况，按照缺什么补什么、缺多少补多少的原则进行输液。

②以改善营养状况为目的的输液可采用静脉内高营养疗法。

（二）手术过程中的输液

病人接受麻醉药物后，大多数都会出现血管扩张，造成有效循环血量相对不足，使血压下降，再加上手术过程中血液和体液的丢失，因此，即使术前一般情况尚好，无脱水和血容量不足表现的病人，在手术过程中也需要进行输液。

1.手术时输液理论的发展

20世纪50年代，以外科学家Moors为代表的一派认为，手术时的应激反应使ADH和醛固酮分泌增加，导致水和钠的潴留，故主张限制手术期间的输液量，提出了所谓的“干架子”理论。20世纪60年代，Shires提出了与Moors相对立的另一种见解，认为手术和创伤时出现的ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮系统分泌亢进是由于功能性细胞外液减少所造成的；功能性细胞外液减少，还可促发创面局部的水肿。因此，应排除这种非生理状态。此后，临床上逐渐转移到大量输入细胞外液替代液的输液疗法，即所谓的扩容疗法。

扩容疗法对稳定病人的循环状况和改善肾功能有明显益处，但大量输入电解质溶液有促发组织水肿的倾向，因而主张应用胶体液。胶体液可较长时间保留在血管内。

2.术中输液的目的

（1）补充生理性体液丢失量（不显性蒸发失水量和尿量）。

（2）补充潴留于第三间隙的血浆和组织间液量，即非功能性细胞外液量。

（3）补充血液丢失所致的循环血液量的绝对减少量。

3.术中输液治疗

一般选用组成与细胞外液较接近的晶体液如乳酸钠林格液，并配以一定比例的羧甲基淀粉代血浆胶体液，输血量则由失血量及病人的血红蛋白含量决定。

生理性体液丢失量的补充：手术过程中一般按每小时3～4mL/kg计算。潴留于第三间隙中的体液，在弥散性腹膜炎等病人可高达3～5L，一般上腹部择期手术为10～20mL/kg，下腹部手术为5～15mL/kg。

由于麻醉药所致的血管扩张也使静脉回心血量减少，因此，在麻醉开始阶段应加快输液速度，第1小时10～15mL/（kg·h）。以后，根据病人的出血量调整输液速度。

术前无明显贫血的病人，手术过程中的失血量在500mL以下者一般不需输血，常输入等张电解质溶液（如乳酸钠林格液），输入量应为出血量的2.5～3倍；或输入胶体液（如羧甲基淀粉代血浆），输入量与出血量相等即可。2～3h内出血量达1000mL以上者，单纯输液不再能保证器官和组织供氧，必须输血，但即使在这种情况下，也不必全部用全血补足出血量，可补充一部分等张电解质溶液或羧甲基淀粉代血浆。

（三）手术后输液

手术后的恢复过程包括手术所造成的血流动力学和水、电解质平衡失调的恢复过程和机体代谢的恢复过程。

1.恢复水、电解质平衡失调的输液

首先应补足在此之前体内水和电解质的缺失量，在补足这些液体之后，输入的水和电解质的量应与其排出量相等，达到水和电解质出量和入量的平衡或基本平衡。

2.恢复稳态血流动力学的输液

血流动力学主要由三个因素决定：心脏的泵血功能、有效循环血量和周围血管的张力。手术过程中和手术后出现的血流动力学不稳定主要由循环血量不足所致。细胞外液容量对循环血液量有直接的影响，增加细胞外液容量即可维持正常的血流动力学，而不一定必须输血。经静脉输入与细胞外液组成相类似的制剂，如生理盐水、乳酸钠林格液可增加细胞外液的容量。

二、围术期输液特点和护理

（一）围术期输液监测项目

1.血压

应将血压维持在正常水平，收缩压至少应达到13.