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惠民型商业补充医疗保险服务规范

1范围

本标准规定了惠民型商业补充医疗保险服务的术语和定义、参保服务、理赔服务、客户服务、服务

保障、评价与改进。

本标准适用于商业保险公司提供的惠民型商业补充医疗保险服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T17242投诉处理指南

GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南

GB/T19039顾客满意测评通则

GB/T31599社会保险业务档案管理规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1

惠民型商业补充医疗保险beneficialcommercialsupplementarymedicalinsurance

也称城市定制型商业医疗保险，指由地方政府及相关部门指导、商业保险公司商业运作、与基本医

保衔接的地方定制型补充医疗保险。

4参保服务

4.1参保申请

4.1.1集中征缴期内，浙江省全体基本医疗保险参保人员可自主申请参加惠民型商业补充医疗保险，

不设置性别、年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。

4.1.2非集中征缴期，已经参加浙江省全体基本医疗保险的新生儿、复员退役军人、困难群众等特殊

人员及各统筹区医保部门认可的中途参保人员可同步参保惠民型商业补充医疗保险。

4.1.3“新市民”宜根据各地市政府相关部门指导建议或要求，开放允许辖区内的“新市民”参加惠

民型商业补充医疗保险。

注：“新市民”指具有当地户籍的人员，或持有在申领的有效的《浙江省居住证》连续满一定时间的人员。

3

4.2参保方式

4.2.1个人参保方式

应建立线上参保服务系统和渠道，并提供线下参保服务，宜包括但不限于以下参保方式：

a)“惠民型商业补充医疗保险”微信公众号；

b)支付宝APP；

c)“浙里办”APP；

d)商业保险公司相关APP；

e)商业保险公司推广二维码；

f)商业保险公司营业网点。

4.2.2集体参保方式

应畅通集体参保渠道，宜包括但不限于以下参保方式：

a)微信公众号团单预约；

b)咨询服务热线登记预约；

c)商业保险公司推广联系人预约；

d)商业保险公司营业网点办理。

4.3资格审核

4.3.1应发起参保资格校验，通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互，审核确定参保人为浙江省

基本医疗保险参保人员的，符合惠民型商业补充医疗保险参保资格。

4.3.2“新市民”无法通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互进行参保资格校验，投保时可实行

承诺制。

4.4保费缴纳

提供包括但不限于以下惠民型商业补充医疗保险缴费方式：

a)现金；

b)银行卡、微信、支付宝等电子支付方式；

c)职工医保个人账户（限为本人、配偶、子女、父母缴费）；

d)集体资金；

e)政府财政资金；

f)社会团体资助资金。

4.5退费退保

4.5.1集中征缴期内，若参保人申请退保的，应全额退回保费，保费宜原路退回，宜通过微信公众号

等方式提供在线退保服务。

4.5.2非集中征缴期，若参保人申请退费的，应按照保险保障期间未满期净保费退回，宜安排营业网

点受理退费申请，并退回到参保人指定的银行账户或医保个人账户。

4.5.3若参保人已享受报销待遇的，应不予办理退保退费手续。

4.5.4“新市民”经参保资格校验，对不符合参保条件的，通过系统撤单作退费处理，已交保费予以

原路退还。

5理赔服务

4

5.1“一站式”理赔结算

5.1.1“一站式”理赔结算的办理流程见附录A。

5.1.2惠民型商业补充医疗保险参保人，在省域内联网结算定点医药机构发生的个人惠民型商业补充

医疗保险合规医疗费用，在定点医药机构刷医保码或社会保障卡结算的，应按照基本医疗保