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肠外营养的应用及护理

临床营养包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，包括糖类、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。胃肠外营养分为完全胃肠外营养和部分胃肠外营养。当病人被禁食，机体所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（TPN）。临床胃肠外营养途径选用中心静脉或外周静脉进行。

一、肠外营养概述

（一）临床营养支持的发展

1968年，美国外科医师Dudrick与Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，TPN在临床广泛开展。1987年，Cerra等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。从传统提供能量、氮源为目的，转变到提供细胞所需的营养底物，以维持其基本结构和代谢，保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗的目的。20世纪90年代，随着营养制剂的不断发展，对临床营养支持的认识和手段走向成熟，早年定义的“静脉高营养”已被科学合理的“肠外营养”一词替代。

（二）临床营养支持途径的选择

营养支持途径的选择要根据病人的情况而定。

（1）胃肠道功能是否有效是选择肠内营养或肠外营养的标准。若胃肠道功能存在就选择肠内营养，反之就选择肠外营养。

（2）使用肠外营养时，如果进行短期营养支持，应选择周围静脉，如进行长期营养支持，应选择中心静脉。

（3）应用一段时间肠外营养后，根据病人情况可逐步过渡到肠内营养。

（4）肠内营养和肠外营养不是相互竞争的，而是互为补充的。

（三）胃肠外营养的适应证

胃肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

1.胃肠外营养疗效显著的适应证

（1）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻。

（2）胃肠道吸收功能障碍。

①短肠综合征，广泛小肠切除（＞70%～80%）。

②小肠疾病，免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。

③放射性肠炎。

④严重腹泻、顽固性呕吐（＞7d）。

（3）重症胰腺炎：先输液抢救休克或多脏器功能衰竭综合征，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

（4）高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

（5）严重营养不良：蛋白质—热量缺乏型营养不良常伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

2.肠外营养支持有效的适应证

（1）大手术、创伤的围术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反，可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良的病人而言，可减少其术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10d；预计大手术5～7d胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

（2）肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况，提高治愈率，降低手术并发症和死亡率。

（3）炎性肠道疾病：Crohn病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。肠外营养支持可缓解症状，改善营养，使肠道休息，利于肠黏膜修复。

（4）严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7～10d进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

（5）重要脏器功能不全。

①肝功能不全，肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围术期、肝性脑病、肝移植后1～2周，不能进食或不接受肠内营养者应给予肠外营养支持。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全，常合并蛋白质—能量混合型营养不良。

④炎性粘连性肠梗阻，围术期肠外营养支持4～6周，有利于恢复肠道功能，缓解梗阻。

（四）胃肠外营养的禁忌证

（1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5d内可恢复胃肠功能者。

（2）需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

（3）心血管功能不全或严重代谢紊乱需要控制者。

（五）胃肠外营养输注途径

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺置管；非住院环境的长期治疗病人，可选用外周静脉、中心静脉置管、PICC、置入港及置入泵输液。

1.经外周静脉的肠外营养途径

（1）适应证。

①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/L者。

②中心静脉置管禁忌或不可行者。

③导管感染或有脓毒血症者。

（2）优缺