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病人的疼痛管理及护理

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并伴有组织损伤或潜在组织损伤。疼痛被认为是继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第5大生命体征。免除疼痛是病人的基本权利，快速彻底消除疼痛是护士的责任。

在美国，疼痛管理是静脉治疗护士的工作内容之一。在我国，已开展了以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式的研究，并取得了良好的效果。

一、疼痛概述

（一）疼痛对机体的影响

1.心血管系统

疼痛可使儿茶酚胺、血管紧张素分泌增加，引起心动过速、心律失常、血压升高，使心脏做功和氧耗增加。

2.呼吸系统

疼痛会使病人不敢用力呼吸、咳嗽，排痰不畅可导致肺不张和肺炎。

3.消化系统

疼痛使平滑肌张力降低，括约肌张力增加，导致恶心、呕吐和肠麻痹。

4.泌尿系统

疼痛使括约肌张力增加，平滑肌张力下降，导致尿潴留。

5.内分泌系统

疼痛使肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白分解代谢增强、血糖升高、水钠潴留、心率增快。

6.免疫系统

疼痛使淋巴细胞减少，网状内皮系统受抑制，免疫功能减弱。

7.凝血机制

疼痛使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，机体呈高凝态；疼痛制动引起静脉血液淤积，导致血栓形成。

8.其他

疼痛制动不利早期下床，导致失眠、焦虑，产生无助感等。

（二）常用的镇痛药物

1.吗啡

吗啡主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、术后镇痛等。吗啡可引起呼吸抑制、便秘、胆道内压增高、尿潴留、瘙痒、支气管痉挛等不良反应。因此，吗啡禁用于分娩镇痛和哺乳期妇女、支气管哮喘和肺心病患者、血容量不足的休克病人、肝功能障碍者、脑外伤及颅内占位者。

2.哌替啶

哌替啶可用于治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著，镇痛强度为吗啡的1/10，作用时间比吗啡短，在硬膜外镇痛时可替代吗啡；还可用于治疗深低温麻醉或难治性癌痛病人。有时有类似阿托品中毒的不良反应，少数病人发生恶心、呕吐、头晕、头痛、荨麻疹等，但不良反应明显低于吗啡。禁忌证与吗啡相同。

3.芬太尼

常用通过静脉或硬膜外持续注射用于术后PCA。镇痛强度为吗啡的100～160倍，作用时间为30min。由于芬太尼脂溶性高、作用时间短，临床上很少单次注射用于镇痛。芬太尼具有表现为频率减慢的呼吸抑制作用，可在3～4h后出现迟发性呼吸抑制，还可减慢心率。快速静脉注射时可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬影响通气。新剂型芬太尼皮肤缓释贴剂经皮吸收，也用于镇痛。

4.曲马朵

部分阿片受体激动药，镇痛作用较吗啡弱，呼吸抑制作用亦轻。

（三）影响镇痛效果的因素

1.客观因素

环境的变化，病人的性别、年龄、社会文化背景、教育程度、道德修养等因素。

2.病人的主观因素

主要是心理因素起主要作用，包括性格（如内向性格对疼痛的耐受大于外向性格）、过去的经验、注意力的集中与分散以及情绪的变化（负性心理活动，如沮丧、恐惧、焦虑、失望可使人的痛阈降低，而积极的心理活动如愉快、兴奋、自信可提高痛阈）。

3.医护人员认识

一些医护人员、卫生行政管理人员以及社会公众对于长期使用麻醉药品是否会给病人带来成瘾问题，即“成瘾恐惧症”，存有担心和顾虑，从而影响了麻醉性镇痛的正确使用，影响了病人的镇痛效果。

4.设备技术

在我国，尤其是在一些落后地区或规模较小的医院中，镇痛的技术和设备，如自控镇痛技术还有待普及，技术和设备因素也影响了病人的镇痛效果。

5.镇痛效果

受多种因素的影响，使用镇痛技术（如自控镇痛）并不能使所有病人达到完全消除疼痛的状态，病人的不理解可引发医患纠纷，而医护人员为避免麻烦，尽量不采用自控镇痛，影响了病人的镇痛效果。

（四）疼痛的分类

1.按疼痛病程

（1）急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短，常用的止痛方法可以控制疼痛。

（2）慢性痛：指疼痛持续3个月以上，并由于心理因素干扰使病情复杂化，临床上较难控制。

2.按疼痛程度

分为微痛、轻痛、甚痛、剧痛。

3.按疼痛性质

（1）钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。

（2）锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛、钻顶样痛。

（3）其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

（五）疼痛程度的评估

1.0～10疼痛量表（WHO推荐的疼痛量表）

0～10共11个点，表示从无痛到最痛。此量表的缺点是个体随意性较大，尺度难以掌握。

2.0～5描述疼痛量表

（1）0级：无疼痛。

（2）1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠。

（3）2级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药。

（4）3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

（5）4级：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状。

（6）5级：无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

客观存在的每个分级都有对疼痛程度的描述，容易被护士和病人接受。

3.术后病人临床表现疼痛分级法

（1）0级：无痛，病人咳嗽时，伤口无痛。

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