建设工地起重机械安装告知申请表.docx

建设工地起重机械安装告知申请表

工程项目安全监督登记号：告知受理号：

安全监督机构：

工程名称

工程

地址

起重机械概况

名称

工地

自编号

设备在工地

的安装位置

型

号

起

重

能

力

塔机

KN-m

起升高度

m

幅

度

m

跨度

m

其它设备

KN

安装类别

□新装安装

□旧机移装

制造单位

生产许可证号

出厂编号

出厂日期

安

装

单位资格及有关人员情况

单位名称（公章）

安装现场特种作业人员

姓名

职务或工种

资格证号

施工资质证号

安全生产许可证号

安装工程合同号

计划安装日期

姓名

联系电话

（手机、固话）

企业

负责人

安装工程负责人

产权单位确认

使用单位确认

项目监理单位意见

单位名称（公章）：

单位负责人签名：

联系电话：

（手机、固话）

年月日

单位名称（项目章）：

项目负责人签名：

联系电话：

（手机、固话）

年月日

单位名称（项目章）：

该设备（□已□未）在现场安装，同意申报安装告知手续。

项目总监签名：

联系电话：

（手机、固话）

年月日

安监机构安全监督员对项目监理单位意见的确认。安监员签名：年月日

说明：1、申报起重机械安装告知时请提交以下资料：（复印件盖申报单位红印章，原件核对后退回）

1）安装单位资质证、安全生产许可证5）设备上一次安装使用的备案登记牌

2）拟安装设备的制造许可证及合格证6）设备维修保养证明

3）安装单位与使用单位的安装协议书7）工程项目安全监督通知书或登记表

4）经批准的安装方案（含基础设计方案）8）安装作业人员的特种操作资格证。

2、设备经专业检测及验收后可投入使用，但必须在检测合格后15天内凭检测报告和验收表以及相关的整改报告领取备案登记牌。