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甲状旁腺手术麻醉

一、甲状旁腺的解剖特点

一般情况下，80%的甲状旁腺（parathyroideum）位于正常的较

为隐蔽的位置，上一对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上至上

1/4与下3/4交界处；下一对位于甲状腺侧叶的下1/3段，均在甲状

腺固有囊与筋膜鞘之间。甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。

甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主

细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下

无分泌功能。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyrin，PTH），其生理

作用是调节体内钙、磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素共同

维持体内钙磷平衡。

二、甲状旁腺疾病的病理生理特点

甲状旁腺有以下的作用：①促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿

钙减少，血钙增加。②抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血

磷减少。③促进破骨细胞的脱钙作用，使Na3PO4自骨基质释放，提

高血钙和血磷的浓度。④促使维生D的羟化作用，生成具有活性的

1,25-二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。血钙过低刺激甲状

旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成

和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持

在正常范围。正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，

血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。甲旁亢时血钙常超过

12mg/dl，血磷多降至2～3mg/dl，血中碱性磷酸酶增高；尿中钙排

出量显著增高，每24小时可超过20mg。据此可以明确诊断。

原发性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是全身性

内分泌疾病。原发性甲状旁腺功能亢进者要积极手术治疗，而继发性

甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，亢进可消退，因此甲状旁腺不需

要切除。至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需

要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。麻醉医师应重点了解甲

状旁腺亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境紊乱。甲状旁腺

功能亢进致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，PTH正常值为20～90ng/L。

钙离子动员进入血液循环，引起血钙升高（血钙正常值为2～

2.6mmol/L）。同时，导致广泛骨质脱钙，骨基质分解，黏蛋白、羟脯

氨酸等代谢产物从尿排泄增多，形成尿结石，或肾钙盐沉着症，加以

继发感染等因素，肾功能常严重损害。此外，肾小管对无机磷再吸收

减少，尿磷排出增加，血磷降低。如果肾功能完好，尿钙排泄量随之

增加而使血钙下降，但持续增多的甲状旁腺激素引起的尿路结石可导

致肾功能不全，甚至肾衰竭。甲状旁腺功能亢进引起的消化系统疾病

可导致水电解质紊乱和酸碱失衡。高钙血症还可致心律失常，甚至心

力衰竭等。因此，应针对具体病情做好充分的麻醉前准备，并根据手

术范围的大小选择合适的麻醉方法。同时加强术中监测，防止并发症。

三、甲状旁腺手术特点

需要手术的甲状旁腺疾病主要是有甲状旁腺功能亢进和肿瘤，后

者也常合并有甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺腺瘤或增生切除术要仔细

探查，紧靠甲状腺固有囊清理并完整保留固有囊外侧叶上下端附近的

脂肪组织和疏松结缔组织，防止损伤喉返神经。

四、甲状旁腺手术的麻醉管理

（一）术前准备

首先是维持有效循环血容量和纠正电解质紊乱。有慢性高钙血症

的患者要评估肾功能、心脏功能和中枢神经系统有无异常。当血清钙

离子浓度超过15mg/dl（3.75mmol/L）时为高钙危象，需紧急处理。

因为血钙增高可能引起心律失常。可通过扩充容量和利尿降低血清钙

的浓度。在治疗高钙血症时，术前还要注意低磷血症的矫正。血清磷

酸盐水平过低使心肌收缩力下降可导致心力衰竭，以及骨骼肌无力、

溶血和血小板功能异常。轻度低磷血症血磷（0.8～0.3mmol/L）可不

作特殊处理，增加富含磷的食物即可。对严重的低磷血症患者需要更

为积极的治疗方法，即静脉输入帕米磷酸二钠或依替磷酸二钠，使血

磷水平维持在1.0～1.3mmol/L。通常每日的补磷量为33～100mmol

左右，并在补磷时应密切监测血磷浓度的变化，随时调整补磷量，以

免出现髙磷血症或继发性软组织钙化。对于甲状旁腺功能亢进伴有骨

质疏