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健康管理从我做起,从现在做起!
个人健康管理档案
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个人健康信息调查表
性别:〇男
性别:〇男
〇女
年
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cm
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基
龄:
岁
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kg
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本
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居住区域:
省
市
□同意接受健康回访服务
血型:〇A型
不明
〇B型
〇O型〇AB型〇
婚姻:〇未婚 〇已婚 〇丧偶
〇离婚
职业类型:〇行政管理〇专业技术〇商业服务〇工人〇农民〇退休〇其他( )
BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分病□高血压□高血糖□高血脂□肥胖症□风湿□低血糖□低血压□甲史状腺失调□焦虑□其他()
1您平均每周吃早餐的天数:〇没有〇1~2天〇3~4天〇5~6天〇7天其他( )
饮2您平均每周吃夜宵的天数:〇没有〇1~2天〇3~4天〇5~6天食〇7天其他( )
习3您目前饮食方面的喜好:□咸□甜□生□冷□硬□烫□炸惯□油腻其他( )
4您目前饮食的不良习惯:□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚其他( )
运1您平均每周的工作时间:〇10小时 〇10~25小时 〇25~40小时 〇
动40~55小时 〇≥55小时
锻2您平均每周运动锻炼的次数:〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1~2次 〇3~5炼次 〇≥5次
您平均每次的运动锻炼时间:〇不锻炼 〇10~20分钟 〇20~30分钟〇30分钟~1小时 〇≥1小时
您一般锻炼的强度是什么:〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动
1您当前吸烟情况的描述:〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟 若“从不”则不需填下2题
吸
2
平均每天吸香烟的支数是:〇5
支 〇5~15支 〇15~25支 〇
烟
25
~40支 〇≥40支
情
况
3
年
您总共吸烟的年数是:〇5年
〇≥40年
〇5~15年 〇15~25年 〇25~40
4
天
平均每周被动吸烟情况:〇没有
〇1~2天 〇3~4天 〇5~6天 〇7
饮
1
您当前饮酒情况的描述是:〇从不
〇偶尔
〇戒酒
〇饮酒
若
酒“从不”则不需填下3题
情3平均每天饮酒的两数是:〇2两 〇2~4两 〇4~6两 〇6~8两 〇况≥8两 折算成白酒
女1有没有月经不调:〇没有 〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异
性味 〇量少 〇量多其他( )
1您受到一些重大意外困扰:〇否 〇是 如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
心2您对自己健康状况满意度:〇很满意 〇满意 〇一般 〇不满意 〇很理不满意
情3您感觉到自己的精神压力:〇几乎没有 〇有一点 〇较明显 〇很大况4您精神压力最主要来源于:〇健康 〇经济 〇情感 〇工作 〇社交
〇其他
5您感觉自己的睡眠充足吗:〇充足 〇一般 〇不足 〇严重不足
注:健康管理服务配套健康信息调查表,请根据近两月真实感受选择答案,〇单选,□多选。填表日期: 年 月 日
个体调理方案记录
姓名:性别:
姓名:性别:
年龄:
身高:
腰围:
调理前体重:
调理后体
重:
身
体BMI
脂肪
肌肉
推定骨基础代体
内内脂
水分
指数
量
谢
年龄
调
调
理
前值
调
理
后值
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
每天摄入总量:
糖类量:
脂肪:
蛋白
质:
水:
日期 签名
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
日期
日期
签名
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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