首次血液透析病历.doc

首次血液透析病历

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人民医院

首次血液透析病历

姓名：出生地：

性别：职业：

年龄：起始透析时间：

民族：记录时间：

婚姻：病史陈述者：

主诉：

现病史：

1导致肾衰竭的基础疾病：不明确。

2病情经过：

3肾替代治疗经过：

4目前药物使用情况：

降压药：

EPO：

活性维生素D：

调脂药：

其他：

既往史：既往体健，否认重大病史。否认传染病史，否认外伤史，否认手术史，

无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，无吸烟史，无饮酒史。无放射物、

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毒物接触史。家庭关系和谐。

月经婚育史：月经量中等，无痛经史，适龄结婚，婚后育子女，身体健康。

家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查

T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg

发育正常，营养一般，神志清，精神可,慢性病容，查体合作。全身皮肤粘

膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为：3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无

异常分泌物，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，

气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动

两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心脏各瓣

膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，

肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛。肛门与直肠及

生殖器未查。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。腱反射（++），双侧巴氏征（-）。

辅助检查

初步诊断：

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