气管导管拔除专家共识学习1-王秀华.pptxVIP

气管导管拔管的专家共识;与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉科医生对拔管重要性的认识常常不足，主要表现在：缺乏有效的拔管策略；对拔管的困难程度和风险评估不足；拔管时机掌握不足等。因此必须规范拔管的策略和方法，以降低气道并发症，提高拔管安全性。;;初步计划;总

风

险;气道危险因素;一般危险因素;手术的特殊要求;人为因素;指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。;拔管准备;拔管准备;拔管准备;实施拔管;所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。

（2）体位：目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。

（3）吸引：理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。

（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

;（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。

（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔管。

清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。

深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。

;低风险清醒拨管;低风险深麻醉拨管;高风险拔管;高风险拔管A:清醒拔管;高风险拔管B:瑞芬太尼输注技术;高风险拔管B;高风险拔管C:喉罩替换技术;高风险拔管C;A、延迟拨管：气道损害严重往往需要延迟气管拨管。延迟拨管几小时或几天待气道水肿消退后再拨管可增加拨管的成功率。如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拨管，例如在深夜人员不足而患者又是困难气道则建议延迟拨管。;B、气管切开：患者由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建术）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。麻醉医生应该与外科医生共同讨论，主要依据以下四点：

1.手术结束时气道受累的程度；

2.术后气道进一步恶化的可能性；

3.是否具备重建气道的能力；

4.气道明显受累可能的持续时间

气管切开可减少长期使用气管导管造成的声门损伤，尤其当患者发生喉头水肿或者气道问题短期内无法解决时。;拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻，拔管后仍应持续管理监测，注意以下几方面问题：

1、人员配置：患者气道反射恢复、生理情况稳定前，需要专人持续监测与护理；

2、监测和预警信号：拔管后应监测意识、呼吸频率、心率、血氧饱和度、体温和疼痛；预警信号包括拔管后气道相关并发症危险因素，喘鸣、血性痰液、阻塞通气症状和躁动提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

3、设备：拔管后早期，患者停留区域应包括困难气道抢救车、急救车、监护仪和二氧化碳监测等设备?

;4.转运：所有拔管均应在麻醉科医师监测下进行，“高风险”拔管应该在手术室内、麻醉后监测治疗室或ICU内进行。

5.气道损害患者的呼吸管理：存在气道损害的患者应该给予湿化氧，同时监测呼气末二氧化碳分压。术后首个24h内，应高度警惕创面出血和呼吸道梗阻，术后第2天拔管是较安全的选择。拔管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐位能减轻隔肌上抬所致的功能残气量降低；糖皮质激素能减轻气道损伤所致的炎性水肿，但对颈部血肿等机械性梗阻无效。急诊饱胃、有恶心症状的患者，应注意防范拔管后反流误吸。

6：镇痛：良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但要注意部分镇痛药物存在呼吸抑制作用，要谨慎使用镇静药物，尤其是镇痛药物和镇静药物联合使用时应严密监测患者呼吸。;气管导管拔除流程图总结;THANKYOU.