病历质量评分表样本.doc

全国三级综合医院病历质量评比活动

病历质量评价原则

卫生部医政司

二00九年十月

目录

一、入院记录25分...................................1-2

二、病程记录40分...................................2-4

三、出院记录10分....................................4-5

四、病案首页5分.....................................5

五、知情批准书10分..................................5

六、医嘱单及辅助检查5分............................5

七、书写基本原则5分.................................6

病历质量评价原则

入院记录25分

书写项目

项目分值

检查规定

扣分原则

扣分分值

普通项目

1

普通项目写齐全、精确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉

2

1、简要扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未能导出第一诊断

2

2、重要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发既有症状

1

现病史

8

1、现病史与主诉有关相符

现病史与主诉不有关、不相符

2

2、起病时间与诱因。

起病时间描述不精确或未写有无诱因

1

3、重要症状、体征部位、时间、性质、描述限度，随着症状与体征描述。

部位、时间、性质、限度及随着症状描述不清晰

1/项

4、有鉴别诊断意义阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义阴性症状与体征

1/项

5、疾病演变状况，入院前诊治通过及效果

疾病演变状况或入院前诊治通过，未描述或描述有缺陷

1/项

普通状况（饮食、睡眠、二便等）

普通状况不描述或描述不全

1

既往史

3

既往普通健康状况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史

缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊断有关

1/项

2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、外伤史，传染病史，输血史

1/项

3、药物过敏史

缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致

1

个人史

1

1、记录与个人关于生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史

缺个人史、或漏掉与诊治有关个人史

0.5

2、婚育史：婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5

家族史

1

1、记录与疾病关于遗传或具备遗传倾向病史及类似

本病病史

缺遗传史

1

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

05

2、直系家族成员健康、疾病及死亡状况

家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母状况

0.5

体格检查

辅助检查

5

1

1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表达

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大心界、明显肿大肝脾大、明显腹部包块未用图表达

1/项

2、与主诉现病史有关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断关于体检项目充分

与本次住院疾病有关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查有关区域淋巴结

2/项

3、专科检查状况全面、对的（限有专科规定病史）

专科检查不全面，应有鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

1、记录与本次疾病有关重要检查极其成果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查成果未记录或记录有缺陷

1

诊断

3

1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序

无初步诊断

2

仅以症状或体征待

查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷

1

2、有医生签名

缺医生签名

2

3、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完毕

*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完毕，或非执业医师书写入院记录

单项扣分

二、病程记录40分

书写项目

项目分值

检查规定

扣分原则

扣分分值

初次病程

记录

5

1、*初次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完毕

*无初次病程记录或患者入院8小时内完毕

单项扣分

2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，规定重点突出、逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清

2

3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断分析思考过程，阐述诊断根据及鉴别诊断，必要时对治疗中难点进行分析讨论

无分析讨论、无鉴别诊断

4

分析讨论不够、鉴别诊断不够

2

4、针对病情制定详细明确诊治筹划，体现出对患者诊治整体思路

诊断筹划用套话、无针对性、无详细内