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医防融合诊前诊后服务内容
今年以来,泰安市岱岳区坚持医疗、医保、医药联动,建立医防融合慢病理服务机
制,全面实施“三高共、六病同防”相融合的一体化分级诊疗服务模式。
共享信息资源完善服务模式
岱岳区卫生健康局托区疾控中心建立“三高公共卫生指导中心”,以泰安市第一人民
医院为临床诊疗技术支撑,建立起“三高临床指导中心”,以各乡镇卫生院(社区卫生服务
中心)为联系纽带,建立起“三高基地”,以家庭医生团队和村卫生室为基础网底,建立“三
高之家”,整体构建起医防融合的一体化服务体系。
同时,以高血压、2型糖尿病等慢病理为重点,推进基层医疗卫生机构基本医疗和
基本公共卫生融合服务,优化常见病、多发病、慢病的基层诊疗和健康理流程。托家
庭医生签约服务,组建了包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层医防融合理基本
单元,以团队中的家庭医生为主导,明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。
通过安排科室主任和业务骨干到基层开展支援驻点工作指导、帮扶等多种形式,不断
提升基层运行理和服务能力。同时整合区医疗卫生资源,建立了开放共享的影像、心电、
病理和检验中心,不断推动基层检查、上级诊断和区域互认,加强了区域医疗资源整合,
进一步贯通服务链,实现了资源共享。岱岳区卫生健康局结合实际,开发了“三高共、
六病同防、医防融合信息化理平台”,不断完善信息系统建设。以病人需求点出发,完
善患者评估建设,为患者制定个性化理方案,有效促进了该区“三高”患者的防治结合。
通过基本公共卫生服务项目的落实,引导居民形成科学的健康生活理念,以家庭医生
签约服务为基础,进一步规范了高血压、糖尿病等的综合理,促进了慢病医防融合。
采取“慢病+N”模式稳步推进实施
通过“慢病+公共卫生”模式,岱岳区以“三高基地”为载体,制定了“医防”融
合成本测算及奖励措施,打通了基本医疗与公共卫生之间、基层医疗机构与村卫生室之间
的阻隔,有效解决了以往单纯公共卫生理慢病患者无法取得良好效果的问题。
找准“慢病+中医药”结合点,将中医科加入到家庭医生签约服务团队,延伸到户。
中医科医生坐诊“三高”门诊,开展中医健康养生服务、中医适宜技术指导服务,对“三
高”患者实行中医保健调理处方和药物处方的双处方制。
在岱岳区第二人民医院积极开展“慢病理+特检科”与“慢病理+残疾人防治”模
式。该院设置特检科,根据患者实际情况对患者进行下肢动脉和神经病变动态评估,强化
患者下肢动脉和神经病变的筛查与治疗。同时发挥特检科的技术优势,充分利用机会性筛
查,对糖尿病患者进行全生命周期理,加强对糖尿病患者的筛查力度。
坚持“预防为主、关口前移”,推进早筛、早诊、早治、早“四早”工作。建立“三
高”门诊,充分利用基本公卫、健康驿站、日常诊疗服务等获取相关数据,进行早期筛查,
“三高基地”临床科室实行筛查上报制度,将新发慢病患者积极推送上报至“三高”门诊。
“三高”门诊医生及早介入,对患者进行评估、检查、治疗,同时建立患者个人档案,进
行个性化健康教育、小班化教学等健康教育活动。对已理患者进行追踪回访服务,实现
慢病患者临床诊疗预防理一站式服务,有效降低了患者致残率。
岱岳区将“三高共、六病同防”医防融合慢病理工作作为考核的重要内容,实
行对标对表考核,以考核促提高,努力推进实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期
闭环健康理。
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