《动物防疫条件合格证》申请表 2模板.docx

编号：

《动物防疫条件合格证》申请表

新办证□重新办证□

申请人（签章）申 请 日期

中华人民共和国农业部监制

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填 写 说 明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定

代表人（负责人）印章。

“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5“. 场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”

中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。

“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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申请人名称

法定代表人

（负责人）

姓名

身份证号

联系电话

经营范围

设计生产规模

经营场所地址

1.动物养殖场 □

场所

动物养殖小区 □

种畜禽养殖场（养殖小区） □

4.动物屠宰场（厂） □

类

别

动物屠宰加工场（厂） □

动物隔离场 □

7.动物无害化处理场 □

1.申办单位及场所的基本情况

□

所

2．场所地理位置图、各功能区布局平面图

□

附

3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）

□

材

4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）

□

料

5.动物防疫条件自查表和总结

□

清

6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料

□

单 （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）

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所 （对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）属 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。乡

是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。

镇

街 理由：

道兽医

站

审核人（签字）：

意 乡镇街道兽医站公章：

见 年 月 日

所 （是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）

属 意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□;适养区□、乡 限养区□、禁养区□。

镇 是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□ 不同意□。街

是否同意该场所建设（经营）：同意□ 不同意□。

道

政 审核人（签字）：

府

意 乡镇街道政府公章：

见

年 月 日

（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）

区

意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□；

县 该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□。级 其它：

环

保 是否同意该场所建设：同意□ 不同意□。部

门 审核人（签字）：

意

区县环保部门公章：

见

年 月 日

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□合格。

□ 不合格。原因：

发

证机关现场审查组意

见 现场审查组成员签字：

现场审查组组长签字：

年 月 日

发

证 □同意发证。

机 □不同意发证。关

审 签发人（签字）：核

意见

发证机关（盖章）：年 月 日

动物防疫条件 (银西)动防合字第（ ）号合格证编号

发证经办人（签字）：

年 月 日

动物防疫条件合格证

代码编号

领证人（签字）：

年 月 日

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项目类别内容审核结果审核说明

项

目

类别

内

容

审核结果

审核说明

是

否

动物饲养

选

场、养殖小距离生活饮用水源地500米以上；

址

区填写

距离动物屠宰加工场所500

米以上；

距离动物及动物产品集贸市场500

米以上；

距离动物诊疗场所200米以

上；

距离种畜禽场 1000

米以上；

动物养殖场

（养殖小区）之间距离不少于

500米；

距离动物隔

距离动物隔离场所、无害化处理场所3000

米以上；

距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；距离公路、铁路等主要交通干线500米以上；

距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区

500米以上；

距离公路、铁路等主要交通干线

500米以上；

距离生活饮

种畜

用水源地

禽场

1000 米以

填写

上；

距离动物饲养场、养殖小区1000

米以上；

距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米

以上；