急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗.pptx

急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗增长速度快以每年8.7%的速度增长中国心血管病报告2015Stroke.2011;42:3651-3654目前，急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。我国卒中救治现状与美国较大差距救治少救治慢出现症状后3小时内溶栓率，中、美分别为18.3%和83.6%。中国18.3%美国83.6%中国DNT≤60分钟患者比例为14.6%美国DNT≤60分钟患者比例为48.0%DNT:到院至溶栓治疗时间RunqiWangqin,etal.JournaloftheAmericanHeartAssociation,2018,7:e010623.12溶栓期监护观察溶栓前监测和处理-生命体征处理气道、呼吸和循环问题心脏观察：心电图排除心梗建立静脉通道吸氧：血氧保护度>94%评估血糖：＜50mg/dl＞400mg/dl控制血压：＜185/110mmHg，平稳溶栓前监测和处理-凝血功能静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7或PT<15秒的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR>1.7的患者（Ⅲ类推荐，B级证据）?静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）溶栓前监测和处理-凝血功能静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据）静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT及直接Xa因子活性测定均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者且肾功能正常溶栓前监测和处理-心肌梗死同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术是合理的。静脉阿替普酶治疗后的监测按照AHA/ASA指南，推荐AIS静脉阿替普酶治疗后监测阿替普酶治疗后抗血小板药使用在ICU或卒中单元对阿替普酶输注期间~24h密切监测。阿替普酶治疗后24h内从抗血小板药或抗凝剂获得净效益不明确包括测血压和神经系统检查，q15min，2h；q30min，2~6h；q1h，6~24h，由于血压过高可能会增加出血并发症，因此建议输注后24h血压<180/105mmHg。对于24h内出现无症状性出血的患者，应根据血肿扩大风险与卒中复发风险进行权衡如果出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，则停止输注阿替普酶，急查头颅CT，如CT排除ICH，则恢复输注。阿替普酶输注24h内避免使用抗血小板药物或抗凝血剂1,2。1.NEnglJMed.1995;333:1581–1587.2.Stroke.1996;27:1711–1718.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法除血压>185/110mmHg之外，患者其他方面都适合急性再灌注治疗：拉贝洛尔10-20mg静脉注射，1-2分钟注完，可以重复一次；或尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5-15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或氯维地平静滴，1-2mg/h，滴速每隔2-5分钟加倍，直到理想血压，最大滴速21mg/h。如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。阿替普酶治疗后血压管理，保持血压≤185/110mmHg。如果收缩压>180-230mmHg或舒张压>105-120mmHg：拉贝洛尔10mg，静脉注射，继以静点2-8mg/分钟；或尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5-15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或氯维地平静滴，1-2mg/h，滴速每隔2-5分钟加倍，直到理想血压，最大滴速21mg/h。如果血压得不到控制，或者舒张压>140mmHg，考虑静脉硝普钠。静脉溶栓并发症影响溶栓决策的最重要因素rt-PA和HT颅内出血溶栓后出血转化（HT）一般指缺血性脑卒中经溶栓治疗后出现的颅内出血性病变。溶栓出血转化的发生机制闭塞血管再通：其通透性远端的血管缺血麻痹，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血流行病学自发性HT发生率：7-29%；溶栓后HT：10-48%