社区获得性肺炎治疗药历.docx

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建立日期：202X年12月07日 建立人：

姓名谢维姓名顺

性别

男 出生日期 1990年x月x日

住院 629805

号

住院时间：202X年12月05日至202X年12月14日

籍贯：X

民族：汉 工作单位：X建工集团

联系方法

266000

身高(cm)

180

体重(kg)

65

体重指数

20.06kg/m2

血型

不详

血压

mmHg

172/76mmHg

体外表积

〔m2〕

1.8

不良嗜好〔烟、

酒、药物依赖〕

不吸烟、少量饮酒

主诉和现病史：

发热3天，伴左胸痛1天。

患者于3天前因受凉出现发热，体温最高达38.5°，无寒战、咽痛，无咳嗽、咳痰等病症。来我院就诊，诊断为“扁桃体炎〃，给予左氧氟沙星0.4g静滴，并阿沙吉尔静推，患者体温渐降。后体温再度上升，并于一天前出现左胸部阵发性隐痛，胸片示左下肺炎，入院医治。患者发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。

查体：T37.2°，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及十、湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。

特别检查：12.5胸部正位片左肺炎

既往病史：

既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。

既往用药史：

入院前于门诊医治，0.9%生理盐水250ml+左氧氟沙星0.4g静滴，0.9%生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。

文档素材

家族史：

否认家族性遗传病、传染病级肿瘤病史。

伴发疾病与用药情况：无

过敏史：否认药物及食物过敏史。

药物不良反响及处置史：无。

入院诊断：肺炎〔左〕

出院诊断：1.肺炎〔左〕

初始医治方案分析：

初始诊疗方案：

药物名称

用量

用法

起始时间

停止时间

0.9%生理盐水

250ml

ivdripqd

202X.12.05

左氧氟沙星

0.4g

0.9%生理盐水

250ml

ivdripqd

202X.12.05

痰热清针

20ml

临时医嘱

复方胺林巴比妥注射液

2ml

imst

0.9%生理盐水

10ml

ivst

赖氨比林注射液

0.9g

二、用药方案分析：

依据患者急性起病，发热、胸痛等病症，左下肺有大片斑片状浸润影的胸片结果以及血象等，入院诊断为左侧社区获得性肺炎明确。医治方案以完善相关辅助检查，抗感染，对症支持医治等为主。

抗感染：社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体等，患者为青年男性，无根底疾病，既往体健，依据防治指南中初始经验性抗感染医治的建议，可以选择青霉素类，大环类脂类，一、二代头孢菌素类或呼吸哇诺酮类抗生素。鉴于我国成人CAP

文档素材 致病肺炎链球菌对青霉素的敏感率只有20%左右，对大环内酯类的耐药率也在60%以上，因此为覆盖各类致病菌，加上患者肺部炎症面积较大，体温较高，没有其他根底疾病及过敏史，因此可选用广谱，强效的呼吸哇诺酮类抗生素作为初始医治药物。左氧氟沙星是广谱抗菌药，抗菌作用强，对于社区获得性肺炎常见的病原菌均有覆盖，不良反响较少，医治急、慢性下呼吸道感染细菌去除率高，选用较为合理。

积极对症医治：痰热清注射液是由黄苓、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘五味中药配伍而成，有清热、解毒、化痰的成效，可用于急性肺炎等呼吸道感染，与左氧氟沙星联合使用，可增加其疗效。

降温：患者入院时体温较高，先给予复方氨林巴比妥20ml肌注降温。复方氨林巴比妥为复方制剂，其组分为：每1000ml含氨基比林50g,安替比林20g，巴比妥9g，前两种为解热镇痛药，加用巴比妥，可增强冷静作用。患者因夜间体温39r，有咳嗽，咳少量痰，临时加用生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。赖氨匹林为阿司匹林和赖氨酸复合物具有解热、镇痛、抗炎作用，起效快，阿司匹林作为注射剂使用，防止了胃肠道反响，是一种常用的退热药物。

初始药物医治监护方案：

疗效监护：使患者体温恢复正常，咳嗽好转，胸痛消逝，血常规各项数值转为正常，胸部X线及CT表现正常，无浸润性阴影，肺部听诊无湿罗音。

不良反响监护：

左氧氟沙星：不良反响的发生率随剂量增加而上升，

主要的不良反响主要有胃肠道反响，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺少、腹痛、腹胀等病症，应注意监测病人的胃肠道不适病症。

间或会出现中枢神经系统反响如失眠，头痛，头晕，应向患者交代用药期间防止服药酒，茶，咖啡等能高兴神经的食品，减少不良反响出现，并注意监测和询问其睡眠和精神状况。

本品滴注时间为每100ml至少60分钟，不宜与