肝功能障碍患者合理用药-周颖.ppt

肝肾功能不全患者的合理用药;;;;;

;药物代谢的场所;肝脏疾病常见的原因;肝功能不全（hepaticinsufficiency）

当肝脏受到某些致病因素的严重且广泛损害，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变。

肝性脑病

严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱，又称为肝功能衰竭（hepaticfailure）。;肝功能

障碍;二、肝功能障碍对药代动力学的影响;具有“肝首过消除效应”的药物

如：硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、“他汀”类(生物利用度＜20%)、硝苯地平、尼群地平(＜30%)、利多卡因等;——代谢;经代谢灭活的药物：肝脏疾病可能导致清除半衰期延长，引起药效增强或者毒性反应

利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等

经代谢活性增强的药物：肝脏疾病可能导致药效明显减弱

泼尼松、可的松、维生素D3、环磷酰胺等

某些具有活性代谢产物的药物：肝脏疾病可能导致药效相应减弱

依那普利、地西泮、洋地黄毒苷、可卡因等;不同肝脏疾病对药代动力学的影响;严重肝病可以影响药物的浓度-效应反应，表现在：

敏感性增加：麻醉镇痛药、镇静催眠药及抗凝药

反应性降低：髓袢利尿剂，但对螺内酯无影响

肾衰风险增加：ACEI及非甾体类抗炎药引起;严重肝病患者禁用吗啡，即使小剂量也易诱发肝性脑病；

类似药物如哌替啶、可待因、芬太尼也应禁用。;肝硬化腹水患者应用利尿剂应注意：

髓袢利尿剂反应低，效果差；

宜采用保钾利尿药螺内酯：因为可以拮抗患者的高醛固酮水平，而且不受肾小球滤过率下降的影响；

不宜长期使用排钾利尿药：因为低血钾可使神经元兴奋性增加，诱发肝性脑病；

不宜使用强效利尿药，或者一次利尿过多，导致有效循环血量减少，诱发肝昏迷。;四、肝功能不全时的6项用药原则;控制;

不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担

宜停止用药，充分卧床休息

; 肝功能障碍时使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松：

泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效

环磷酰胺无抗肿瘤活性，必须在肝脏代谢为磷酰胺氮芥才有抗瘤作用，肝功能障碍时不宜使用

依那普利活性低→肝内水解成二羧酸依那普利拉，作用是依那普利的10倍以上;

必须使用对肝脏有毒性的药物时：应进行严密的生化监护

抗结核治疗药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）

必须使用经肝脏代谢的药物时：应适当调整剂量

中度肝硬化患者术中及术后使用吗啡、芬太尼等麻醉镇痛药时，剂量应减半

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考虑蛋白结合率的影响

血药浓度测定值：全血浓度，肝功能损害→游离药物↑

某药的正常蛋白结合率99%，某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A，则推测的游离药物浓度为1%A。而该患者实际蛋白结合率98%，实际游离药物浓度为2%A，比预计值增加一倍

考虑活性代谢物的影响

降压药：氯沙坦→E3174/羧酸代谢产物

(活性是母药的10－40倍);避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等

避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭

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