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ICU感染风险因素评估表
环境：
空气消毒：通风：□2次/日 □1次/日 □无 紫外线：□2次/日 □1次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/3月 □1次/半年
□1次/1年
物表：500mg/L含氯消毒剂擦拭：□1次/各班 □2次/每日
1次/每日工作人员：
限制人员进出：□是 □否 更换衣服： □是 □否
穿脱隔离衣： □是 □否 手卫生制度落实： □好
一般 □ 差
无菌技术操作：□规范 □欠缺呼吸机相关肺炎感染危险评估：
患者体位： □平卧位 □床头抬高30度
气管插管适应症：□有 □无 气管切开适应症：□有
□无
经口插管： □是 □否 气囊压力：□20cmHO
2
□20cmHO以上
2
呼吸机管路更换频率： □1-2次/周 □1次/周冷凝水及时倾倒： □是 □否
湿化瓶每日更换：
湿化瓶每日更换：
□是
□否
吸痰前后进行手卫生：
□是
□否
血管导管相关感染危险评估：
插管部位铺大无菌单：□是 □否
器械及敷料灭菌：□是
□
否
穿刺部位：□锁骨下静脉
□股静脉
导管：□抗菌定植导管
□普通导管
透明贴膜更换时间：□7天
□大于7天
应急置管48小时更换：□是
□否
导尿管相关泌尿系感染危险评估：
适应症：□有
□无
会阴消毒方法：□正确
□错误
集尿袋高度：□高于膀胱水平
□低于膀胱水平
引流系统密闭性：□好
□差
会阴护理：□无
□1次/日
□2次/日
尿管及尿袋更换时间：□1次/1周
□1次/2周
评估日期： 评估人： 科室负责人：
盘锦市第二人民医院
手术室医院感染危险因素评估
区域划分： □规范 □欠规范 更衣流程：□规范
□欠规范
更衣流程：□规范 □欠规范 人员外出更衣： □是 □否
手术室环境因素
空气： 门户过多开启 □是 □否 人员走动频繁：
□是 □否
连台手术之间消毒： □是 □否
物表擦拭： □1次/每日 □2次/日 污染后及时处理： □是 □否
术前处置
备皮方式： □清洁 □刮毛 开放性伤口： □是
□否
外科洗手
洗手时间：□﹤5分钟 □﹥5分钟
手刷、擦手巾高压灭菌：□是 □否 外科手消毒剂：□合格 □不合格
术前住院时间：﹥5天 ﹤5天 手术时间：﹥3h例数例
术前用药：2h﹤用药时间﹤0.5h 例术区皮肤消毒情况
消毒范围：□规范 □欠规范 皮肤消毒剂：□合格 □
不合格
无菌技术操作
规范穿手术衣、戴手套：□是
□否
术野清洁干燥：
□是
□否
污染标本分开放置：□是
□否
□否
手套破损及时更换：□是
器械清洗流程：□规范
□不合格
内镜消毒： □规范
□/1次月
□欠规范
□欠规范
器械灭菌：□合格
包布清洗：□1次/周
外来器械清洗灭菌流程：□规范□欠规范
外来器械清洗灭菌流程：□规范
□欠规范
环境安全与医院感染风险评估表
评估区域：
评估内容
评估内容
巡查日
巡查结
跟进结果(含被反馈的当事人/
期
果
部门主管)
1.环境设施
有
无
1.1地板
有
无
?有无裂缝
有
无
?有无污物
有
无
?有无污渍
?有无湿滑
1.2墙壁
有
无
?有无裂缝
有
无
?有无积灰？
有
无
?有无污渍？
?有无蜘蛛网、死昆虫？
有
无
1.3天花
有
无
?有无裂缝
有
无
?有无积灰？
有
无
?有无污渍？
?有无蜘蛛网、死昆虫？
有
无
1.4风口
有
无
?有无积灰？
有
无
?有无污渍？
有
无
?有无蜘蛛网、死
昆虫？
有
无
?有无滴水？
1.5灯罩
有
无
?有无污渍？
有
无
?有无积灰？
?有无蜘蛛网、死
有
无
昆虫？
1.6物体表面
有
无
?有无污渍？
?有无积灰？
有
无
1.7高挂管道、电
有
无
视机
有
无
?有无污渍？
?有无积灰？
?有无蜘蛛网、死昆虫？
有
无
1.8电梯
有
无
?有无污渍？
有
无
?有无积灰？
有
无
?有无异味？
?有无蜘蛛网、死昆虫？
有
无
2.生活垃圾/医疗
是
否
废物及锐器处置
是
否
?处置是否按要
是
否
求
?储存容量是否≤75%(容量75%时,
是
否
是否24h内清运)
?锐器盒是否重复使用
?锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理
洗手间-----洗 有 无
手盆、喷淋、厕所 有 无
?防水玻璃胶条 有 无
有无发霉？ 有 无
??有无积灰？
?有无异味？
?有无污渍？
卫生洁具 有 无
?有无专室专用 有 无
并标记？ 有 无
?抹布、拖把及其 有 无他用品有无悬挂
并有间隙？
?放置是否遵循上洁下污原则？
?洁具有无按清
洁程序的洁净度
来分开
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