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2024主动脉瘤腔内治疗的进展与展望

主动脉瘤是一种表现为主动脉扩张的疾病，在美国男性总体死亡原因中排名第九，人群发病率约为2.79/100000,其在50~84岁人群中的患病率估计为1.4%[1,2]。主动脉瘤的治疗方法包括传统的开放手术，即人工血管置换和介入下的主动脉瘤腔内修复术(EVAR),后者因微创、出血少、围手术期并发症较少、对患者耐受性要求相对较低等优点，于上世纪末以来在国内外得到了迅速推广，目前临床占比超过80%,成为最常用的主动脉瘤治疗方法[3]。本文以主动脉腔内修复的发展为切入点，主要围绕主动脉瘤及分支血管重建、累及冠状动脉的主动脉根部重建和中小动

脉瘤的药物治疗等领域，对近年来新的技术进步进行综述。

一、骼动脉分支重建

目前骼动脉及骼内重建的最优选择是骼支移植物(iliacbranchdevices,IBD)技术，即通过与分叉移植物同时进行IBD置入来重建骼内动脉，该技术符合人体解剖，操作相对安全。目前国外产品以ZenithBranchEndovascularGraft-IliacBifurcation(COOK,美国)、EXCLUDER?(GORE,美国)和E-liac?(Artivion,美国)为代表。Cao等[4]对髂分支重建的器材研究结果进行了对比，共纳入了45项研究2736例患者，结果显示总体技术成功率98.0%,术后患者臀肌跛行发生率

1.84%,术后内漏率11.9%,二次干预率7.6%,拥有良好的围手术期及

术后结果。

国产髂动脉分叉支架(先健科技，深圳)由主体和SilverFlowTM分支进行两段式结合，通过组合不同主体长度和分支结构，增加了安全性和操作性。其中长主体可直接与腹主动脉支架连接，通过减少连接点降低内漏风险并节省患者费用，短主体则用于针对性处理孤立性髂总动脉瘤。先健科技骼动脉分叉支架系统于2021年正式上市并已经推广至全国多个中心，总植入量突破1000例，该设备在早期的前瞻性多中心研究中取得了整体通畅率96.61%、技术成功率89.04%、I型内漏发生率3.39%、性功能障碍率1.69%、臀肌跛行率3.39%、支架内血栓形成率3.39%的良好数据。综合以上数据，以IBD为代表的分支技术并发症综合发生率较低，

远期分支通畅率高，已成为较为理想的腔内重建骼内动脉方案。

二、内脏动脉多分支重建

约80%的腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysms,AAA)是肾下动脉瘤，但若AAA累及至少一根肾动脉或其他分支血管，则可被认为是复杂AAA。既往的分型方法更多基于既往开放手术的经验，在EVAR手术中，由于内脏动脉的重建更多与锚定区而非是否被主动脉瘤累及相关，同时开放手术的血管吻合口可以更偏向远端，在涉及腔内重建内脏动脉时，相对手术范围更大，干预的近端血管更多。此外，由于各分支的差异较大

和相对于锚定区的位置不同，即使同样的病变，内脏动脉的重建方案也难

以确定统一方案，需要不同的开窗及分支组合。

对于复杂动脉瘤的腔内治疗，开窗技术和分支技术是现有的两条路线。开窗技术更适用于分支动脉起始部较为狭窄的主动脉(30mm),分支技术则适用于广泛主动脉扩张(≥30mm)。从设计角度来说，开窗方案主体和分支接触面积较小，随着长期的活动存在分离的可能；分支的接口则和主体接触更密切，不易出现接口处内漏。由于开窗支架需要根据患者血管情况高度定制，因此难以用于急诊手术，且费用相对较高，分支支架则可以采用预先设计的多种主体和分支组合，避免此类问题，有效用于急

诊手术，并适应不同解剖结构。

开窗方案的临床报道和数据较为丰富，Oderich等[5]报道了Zenith开窗支架的5年结果，显示其5年的全因死亡率为11.2%、肾功能不全率为10%、I/Ⅲ型内漏率为3.0%、二次干预率为36.5%、分支通畅率为82.7%;Guéroult等[6]对开窗技术用于主动脉瘤的远期结果和耐久性进行了综述，共纳入37项研究的4371例患者，结果显示1/3/5年的生存率、二次干预率、靶血管通畅率分别为：91.6%/80.8%/65.1%、

9.8%/19.1%/26.2%、96.6%/94.5%/93.1%。

国产化的Weflow-JAAATM系统(唯强医疗，杭州)是一款用于近肾AAA的非定制支架，由近端主体、远端双分支主体、骼支以及自膨式

分支支架组成。其近端主体分支由两个肾动脉内嵌分支、一个肠系膜上动

脉(SMA)的开窗以及腹腔干的U形开槽(Scallop)