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肺栓塞诊断治疗

肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，是常见的三大致死性心血管疾病之一。近日，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布了最新版《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》。

与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，本共识相关推荐主要针对PTE为帮助你速速了解共识，小编将共识主要内容整理如下。

临床表现

急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。

1．症状：

多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛。2．体征：

主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次/min)、心率加快(90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。

诊断

本共识推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取三步走策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。

临床可能性评估：常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床

实用性，有效性也得到证实(表1、表2)。

初始危险分层：

对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压90mmHg和(或)下降≥40mmHg，并持续15min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。

伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：

此类患者临床可能性评估分值通常很高，为可随时危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。

诊断首选CT肺动脉造影，应与急性血管功能障碍、心脏压塞、ACS和主动脉夹层进行鉴别诊断。如因患者或医院条件所限无法行CT肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗，无需进一步检查，如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，可选择经食管超声心动图，以查找肺动脉血栓进一步支持急性肺栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。一旦患者病情稳定应考虑CT肺动脉造影以最终确诊。

对可疑ACS而直接送往导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除ACS后，如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。诊断流程见图1。

图1可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图

不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：

首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D－二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D－二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；临床概率为中的患者，如中敏法检测D－二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。诊断流程见图2。

图2可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图治疗

(一)危险度分层

治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略(图3)。

PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数图3

PESI：

首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。

对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，本共识建议采用肺栓塞严重指数简化版本(sPESI)(表3)。

超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。

右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。

(二)急性期治疗

血液动力学和