非手术病人抗菌药物使用评价调查表.docx

附件：

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非手术病人抗菌药物使用评价调查表

医疗机构：

200

年

月

日至200

年

月 日

病历号：

1 基本情况

性别：男

女

年龄：

岁 入院时间

出院时间

1、2、3、4、5、6、青

1、

2、

3、

4、

5、

6、

青

头孢菌素

β-内酰胺酶抑制剂

氨基糖苷类

大环内酯类、喹诺酮

类、磺胺类

其他

过敏史

4

科别

内

外

妇

儿

中医

眼科

口腔

耳鼻喉

ICU

其它

5

用药目的

□治疗

感染有（诊断） 无

△预防

未用药

通用名

用法用量 用药频数

总用量

起止时间（年月日）

□△

用药情况

□△

6

治疗在

□√预防在

□△

□△

△√

□△

□△

累计使用抗菌素菌药物 种 天

7 费用 住院总费用： 住院药品总费用 抗菌药物总费用

8

治疗用药

前

保温： ℃ 白血球： ALT： AST： BUN： Cr：

病原学检测：做（检出/未检出）未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做

9

抗感染治疗结果

治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染有/无

用药合理性评价

○

适应症 ○

病原学检测 ○

药敏试验 ○

药物选择

10

（专家意见）

合理○

不合理

○

用法用量 ○

给药途径 ○

治疗用药过程

○

联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）

○

发生ADR处治 ○

频繁换药

禁忌证

备注

说明：1、本表为非手术病人抗菌药物使用合理性评价表

2、从全院出院病人的病历中随机，抽取20份，对每一份病历按此表进行评价。3、由评审专家根据此表填写的内容，判断抗菌药物使用的合理性，写入备注中。

围手术期病人抗菌药物使用评价调查表

医疗机构

200 年 月 日至200 年 月 日

病历号：

基本情况 性别： 年龄： 岁 入院时间： 出院时间：

诊断

过敏史

科别

1、 2、 3、

4、 5、 6、

青霉素 头孢菌素 B-内酰安抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 奎诺酮类、磺胺类 其他

普外 泌外 神外 矫外 血管外 胸外 脑外 心外 妇科

有无感染 有（诊断） 无

手术情况

用药时间

手术名称： 手术日期：

切口类别： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术持续时间（h）

术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有/无术后停药时间≤2h ＞2h ≤48h ＞48h 3—7天 ＞7天

用药情况治疗在

8 □√

预防在

△√

通用名

□△

□△

□△

□△

□△

□△

用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）

累计使用抗菌药物 种 天

9 费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 药物总费用：

预防用药

效果

用药合理性评价（专

家意见）合理○不合理

备注

继发感染：有（诊断） 无

○

适应证 ○

病原学检测 ○

药效试验 ○

抗菌药物选择

○

用法用量 ○

给药途径 ○

用药疗程

○

联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）

禁忌证手术期用药时间（○

术前/○

术中/○

术后）○

ADR处治

频繁换药

说明：1、本表为围手术期病人抗菌药物使用（含预防）合理性评价表。2、随机抽取围手术期病人病人10份，按此表对每一份病历进行评价。

3、由评审专家根据此表填写的内容，判断抗菌药物使用的合理性写入备注中。

附件

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）

评价项目

合理

不合理

适应证

有

无

术前给药时间

术前2h内

术前2h或术后

术中追加

手术时间≥3h即追加

手术时间4h未追加

术后用药

Ⅰ类切口

不用或24h内停药

时间24h

Ⅱ类切口

用药48h内停药

时间48h

Ⅲ类切口

用药3-7天

时间7天

联合用药

有指证二种有协同作用

无指征或使用不正确

药物选择

正确

不正确

给药途径

正确

不正确

用法用量

正确

不正确

发生ADR

正确处置

处治不当，病情加重

说明：1、本表为围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准。

清洁手术

①甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。②乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。

清洁但易受污染的手术

如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h。如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3天。

污染手术

如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起按治疗性使用抗菌药物原