XZBS(T)244电梯整机型式试验申请表 .pdf

CQTJ-XZBS（T）244-2017/l

电梯整机型式试验申请表

单位名称

注册地址

申请单

通讯地址

位信息

统一社会信用代码

邮政编码单位负责人

联系人固定电话

申请单

位联系移动电话传真

人信息

电子邮箱

单位名称

制造单注册地址

位信息制造地址

联系电话单位负责人

设备类别设备品种

产品名称产品型号

样机编号样机制造日期

主要技术参数

试验依据TSGT7007-2016,附加试验依据：

口首次口配改变，原型式试验证书编号：

试验类别口控制装口调速装口驱动主机口液压泵站制造单位

□PESSRAL功能、型号或制造单位改变

拟试验地点拟试验日期

英文证书与报告：口需要，口不需要。如需要,请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。

声明：

型式试验机构受理意见：

1.本单位承诺遵守《电梯型式试验规则》的

有关规定和要求，保持所制造产品的一致性。

2.本单位提供的型式试验样机（样品）及相

关资料真实有效，符合对应产品的型式试验要求，

并自检合格。

（申请单位盖章）型式试验机构受理人：

日期：日期：