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患者授权委托书

篇一：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号

住院号住址电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址电话身份证号

本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情允许权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

.代为了解本人病情；

.代为行使住院期间的知情允许权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或者进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或者采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情允许能力但因病情危（wei）险需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月曰

期间的医疗知情允许选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：身份证号码：

签字时间：年月日时分签字地

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注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇七：医院患者授权委托书

********人民医院患者授权委托书

患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：本人于年月日因病住入医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情允许选择决定权。我委托这人的理由为。委托人（患者本人）：性别：年龄：

有效证件号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：口配偶□子女□父母□其他近亲属口同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情浮现变化需要抢救时；

抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、

紧急输血、摘除器官或者较大组织、结扎重要血管时；

口使用贵重药物、耗材或者进行价格高的特殊检查时；

属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或者采取特定医疗措施时；

需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

患者其他家属拒绝采用赋予病情的诊治药物及医疗措施时。

手术治疗和诊治中遇到的其他情况：。患者签字：

签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情允许选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：有效证件号码：签字时间：年月日时分

签字地点：

篇八：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址

受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址

身份证号码委托人声明与授权:

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面允许方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署允许书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；（2）病情浮现变化需要抢救时；（3）使用自费药物或者使用贵重药物时；（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；

（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；（6）需要输注血液及血液制品时；⑺需要手术治疗，制定、决定手术方案时；（8）抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或者较大组织、结扎重要血管时；（9）需要接受同体或者同种异体器官移植时；（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时；（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署允许书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对

此的任何责任。

委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关允许书保存于病历中。

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